皮卡丘特訓營: 2013-01-09 科學論文的不精確性〈二〉：實證醫學的濫觴

◎ 皮卡丘特訓營在此聲明：

(1) 實證醫學相當優良，標題圖片打一個大叉，是為了凸顯本文雞蛋裡挑骨頭，專寫實證醫學的「缺點」，充滿作者個人的偏見，若有引用或描述錯誤，請留言告知，將予修正。

(2) 本文與任何研究機構或是廠商皆無關係，絕無任何「抱怨」或「仇恨」的成分在，純粹為個人心得分享。

(3) 若文章直接或間接影響了讀者對實證醫學的信心，照原則，皮卡丘特訓營與皮卡丘概不負責。

首先，我們從林口長庚實證醫學中心找到實證醫學的定義：

實證醫學 (EBM, Evidence-based medicine) 是以流行病學和統計學的方法，從龐大的醫學資料庫中嚴格評讀、綜合分析找出值得信賴的部分，並將所能獲得的最佳文獻證據，應用於臨床工作中，使病人獲得最佳的照顧。

因為電腦網路的進步，使得我們可以在短時間內，從各個資料庫搜尋到其他學者的最新醫學文獻資料。在處置病人所面臨的問題時，可以避開個人的經驗造成的某種程度的偏差，也可以得到比傳統幾年才出版一次的教科書更新的資訊。就像是Google之類的搜尋引擎一樣，可以把疾病或是治療方式當成關鍵字來搜尋，常用的有PubMed和Cochrane library等資料庫。遇到問題透過實證醫學的方法若是能找到答案當然是最好，若是無法找到答案也可以自己做研究，為醫學的進步做出貢獻，也可以避免太多人從事重複的研究。

PubMed

Cochrane library

像是要找出闌尾炎穿孔的預測因子可以把「闌尾炎(appendicitis)」、「穿孔(perforation)」、「預測因子(predictor)」當成關鍵字去搜尋，就可以得到很多醫學文獻把CRP和Bilirubin拿來研究，看是不是可以當作穿孔闌尾炎的預測因子，藉此早期預測闌尾炎穿孔的可能性，畢竟闌尾炎穿孔與否產生的併發症是差距很大的。

我們可以發現好多篇把Bilirubin當作預測因子的文獻，裡面幾乎都是一面倒認定Bilirubin是成功的。但這些文獻都是回溯性研究(retrospective study)，也就是針對這個問題，但是沒有經過事前規劃，而從過去多年的病例累積的結果來得出結論。很多學者就這樣整理一下病例，然後透過統計方法就這樣生出一篇論文了。要是發現Bilirubin可以拿來預測闌尾炎穿孔，就可以發表出來。但是，若是發現Bilirubin預測闌尾炎穿孔比其他公認的預測因子還差，甚至是沒有用的話，心血就白費了，發表出去被登出來的可能性非常低。所以，我們查到的結果都是「Bilirubin可以拿來預測闌尾炎穿孔」。

就像是直銷推薦你減肥產品，他會給你看很多成功案例，但是他卻不會把失敗案例或是發生副作用的案例跟你講，他跟你講實話，你可能就不買帳了。若是醫學期刊登的論文都是負面的結果，那就遜斃了。

為了讓醫學期刊酷一點，所以這種「人為選取刊登論文的錯誤」就變得被大家偷偷默許了。曾經有位叫達洛本的研究者發表一篇「大學生擁有預知能力」的文獻，經過評審之後被登在學術期刊上。於是有很多人重複做了類似的研究，發現大學生「沒有」預知能力，並送到同一份期刊，卻被評審委員認為這是重覆研究、負面結果而被打回票。

回到Bilirubin是否可以拿來預測闌尾炎穿孔上，我們可以發現有唯一的一篇前瞻性研究(prospective study)，也就是研究對象與方式選定之後，在限定時間內，所有符合條件的新病人都列入研究。這篇前瞻性研究的結果是不建議拿Bilirubin來預測闌尾炎穿孔，因為比CRP和SIRS score還來的敏感度低。這就讓我們對這一堆回溯性研究的正確性存疑。

如果之後又有其他學者發表出「Bilirubin為良好預測因子」的前瞻性研究，那最後究竟事實為何就變得混沌不清了。假設這些研究都是錯誤的特例，那之後就會有學者把這些錯誤的文獻整理成為系統性回顧(systematic review)，藉此提高證據等級，變成醫學界公認的常識。今天若是在不肖廠商推波助瀾的情況下，是不是有大家公認有效的藥物、疫苗或是治療方法，實際上一點用都沒有，只是給心安的呢？