2012-12-30 醫療崩壞已經消失？

高雄塑膠醫院急診第五觀察區和第二觀察區是用來密切觀察重症病人的觀察區，平常總是人滿為患，家屬和病人總是難免抱怨說：

「你們這麼大的醫院怎麼會等不到病床？」

「加護病房還要等喔？都一直沒有病床怎麼辦？」

「我要出院，這邊吵死了，我都沒辦法睡，這樣下去我會死掉。」

但是這幾天，民眾的心聲被聽到了，塑膠醫院拿出魄力，大大減少了病人在急診苦候住院病床的時間。「第二觀察區竟然持續淨空」，這絕對不是幻象，更不可能是修圖，有如此成果，全仰賴塑膠醫院的各位同仁上下一齊努力，展現出如此不可思議的卓越品質，著實為全民健保體制下的醫療奇蹟。在這麼冷的天氣裡，塑膠醫院讓病人不在寒冷的急診，因處於開放空間受凍，使病人早早進入溫暖的病房，快快休養生息，若是因此早日康復，真是功德無量。

持續淨空的第二觀察區

就連照顧最嚴重病患的第五觀察區，病人竟剩下兩人，醫師都比病人還多，達到最高的照護品質，本院資深主治醫師今日曾言：「醫療崩壞已經結束了，醫療崩壞在哪裡？」

第五觀察區人數只有兩人

有悲觀的同仁看到此景象，憂心忡忡表示：「放你個烏拉屁，那只是假象及因應評鑑的假作為。」但是，如果因為評鑑而解決急診雍塞，並讓病人受到更好品質的醫療照護，也是美事一樁，難怪政府當局不惜讓醫療同仁因評鑑而生不如死，也要持續用接連不斷的評鑑轟炸來維持難得的醫療奇景。第一線工作人員為醫療出生入死，醫院高層為評鑑不惜一死，塑膠員工皆處在煉獄之中，上上下下因同舟而能共濟，奇蹟的發生就在這裡，醫界的典範就在塑膠。

另外，值得一提的是，今天有位病人因氣切無法說話，和主治醫師比手畫腳表示家中沒有錢，希望能提早出院回家，本院資深主治醫師回答說：「塑膠醫院很有錢，你不用擔心，治療都不用錢的，我也可以幫你出。」如此「花錢做急診」的胸襟真可謂急診晚輩們的理想典範。

倘若台灣的醫療人員都像塑膠員工、醫療院所都像塑膠醫院，相信醫療崩壞的速度將會減緩許多。請大家一起為塑膠醫院按「讚」。

2012-12-27 傳達訊息與病情的深淺變化

高杉尚孝在《麥肯錫寫作技術與邏輯思考》一書中，將訊息的種類分三種：記述性訊息、評價性訊息、規範性訊息。

記述性訊息描述事物的情況和本身，但不表現出情況或現象的好壞。

    像是「阿強今早抽血的血紅素¹是7.5(g/dl)。」不管說話的人的意圖或是暗示，就是單純地表達血紅素是7.5，本身沒有好或不好，這就叫做描述性訊息。就一般的情況來看，7.5算是過低，但若是在之前血紅素只有3.5的吐血病人身上，經過輸血補充到7.5可能就是個好消息。

    若是看到「長庚醫療財團法人」名列於2011年500大服務業最賺錢公司的第二名²，很多人會認為賺錢是好的，但看在許多血汗員工的眼裡，他們看到公司賺這麼多錢，給的薪資或是年終獎金卻不讓自己滿意，可就恨得牙癢癢的。

    因此，記述性訊息需要加上傳達訊息的時機或價值觀才能得知其真正的內涵。

評價性訊息也是描述事物的情況和本身，但它包含好壞判斷的內容。

    「長庚醫院是優良醫院。」

    「戶田惠梨香是個正妹。」

     這些都是評價性訊息，有正面的當然也有負面的。像是：

    「Ma the bumbler.」

    「皮卡丘是人渣。」等等。

    不過，若是解讀過程中存在著評價項目和評價基準，則接收者可能會將記述性訊息解讀成評價性訊息：

    「劉醫師對待病人和家屬非常用心。」雖然是記述性訊息，但在大家共同的默契下，往往被解讀成「劉醫師是個『好』醫師」。因為用心是評價醫師好壞的一種標準，所以可以讓聽到話的人對劉醫師自己做出正面的評價，而增加言語的說服力。

規範性訊息則是表現出事物應有的狀態或人應採取的行動。

    「長庚醫院應該要有二十台核磁共振機。」

    「住院醫師應該主動積極去接新病人。」

    「妳爸爸應該要插管。」

     這些訊息都表現出事物應有的狀態或人應採取的行動，給人命令或是規範的感覺，雖然表達的非常清楚，但也往往因為給了壓力而讓人不舒服。

     若是解讀過程中潛藏著行動原理，則接收者可能會將評價性訊息解讀成規範性訊息：

    「為了保護你的性命，開刀是必要的。」就是省略了「若不開刀，則會對生命產生威脅、應該要解除威脅」這些無意識跳過的部分，而給人「你應該要開刀」的暗示。這樣一來，可以加強對方的自主性，而減少給對方的壓力。

理想上，由淺入深地依序完整地傳達訊息，會讓人心理上比較能接受

    如果遇到不夠了解的聽話者，若能依序傳達記述性訊息、評價性訊息、規範性訊息，就可以減少錯誤的發生，比較容易讓對方了解。

    但是在緊急的情況，直接用規範性的方式來讓對方快速了解狀況，則是常常無法避免的選擇。例如，醫師對家屬說：「妳爸爸呼吸喘的原因是因為嚴重的肺炎引發的敗血症，由脈動血氧濃度計(pulse oximeter) 測出來他的血氧濃度是80%，正常應該要有94%。為了維持住足夠的血氧濃度，插管可以用機器來幫妳爸爸呼吸，這對他來說是較好的選擇，若是渡過這段危險期之後，我們可以經過評估之後看是否可以拔管，但確切需要幾天後才能拔管還是得看臨床變化。因此，我們建議妳爸爸應該要插管。」

    但因為受限於家屬情緒已經處於極度緊繃的狀態，加上家屬可能對醫療知識也不是很熟稔，就會聽到醫師直接說：「妳爸爸應該要插管。」就直接給病人插管，因為這屬於「規範性訊息」而給人不友善的觀感。

    所以，在病況惡化之前的提早說明以及事後的補充敘述，這都是醫師對於重症病人需要付出許多時間和心力才能讓家屬了解與體諒的。當然，不是每間醫療院所都像長庚醫院一樣真正落實「不以營利為目的」的理念，它們常常靠最少的醫療人力來照顧最多的病人，醫療人員就沒有足夠的時間和病人及家屬好好說明病情，如此「cost down」勢必影響到醫療品質，而讓病醫關係更加惡化。

註解：

1.    血紅素是由亞鐵離子和呈紅色的血球蛋白相結合而形成的。其主要功能，是將血循環中的氧輸送到身體的各個部位。因此，血紅素減少時，組織就會缺氧，引起疾病。血紅素濃度即是單位體積內的血紅素量。成人男性血紅素的正常值為13.0~18.0 g/dl，女性為11.0~16.0 g/dl。 《新光醫院病理檢驗科》

2.    《天下雜誌》& AON。

2012-12-22 看看捷運，想想急診

這是在高捷上，一段有趣的對話：

甲：「如果坐過頭，錯過了怎麼辦？」

乙：「就搭相反方向的車回頭就好了呀。」

甲：「那不是可以一直坐，都不用加錢的嗎？我們搭到小港(終點站)再回頭好了。」

乙：「可是這樣不能出捷運站吧。妳買到三多商圈，還是得在那邊或是價錢相同的站才能出來。如果想去小港問問看工作人員怎麼辦？」

甲：「我只是想一直坐捷運。」

乙：「這樣一直搭好像很浪費時間吧，捷運是給人到達目的地的。今天一堆人，在這邊閒晃說不定還會感冒或是得流感，我們又沒戴口罩。」

甲：「在這邊享受悠閒時光呀。在這邊坐很久都一樣錢，超划算的。」

乙：「是可以啦。不過只是想搭的話，可以選擇到更近一點的站出來，這樣更便宜吧。」

「難得爆滿的高捷」給人置身台北的錯覺。

在急診裡，也有相似的對話，但卻不怎麼有趣：

甲：「如果多拿一堆藥要怎麼辦？會不會要多付錢？」

乙：「就丟掉或是留起來呀。健保會出錢。」

甲：「那不是拿愈多愈好嗎？反正不用加錢。下次到看病一定得多拿藥。」

乙：「不過這樣對病情沒幫助呀。妳拿一堆不吃的藥幫助不大的，還是拿用得到的就好。」

甲：「我只是想拿更多藥以備不時之需。」

乙：「這些藥久了也會過期或變質，看病是給人恢復健康的吧。若是一堆人都跟妳一樣，拿了一堆用不到藥，這不是很浪費嗎？」

甲：「不拿白不拿呀。不管拿多少都一樣錢，超划算的。」

乙：「是可以啦。不過只是想拿藥的話，妳可以選擇去看門診，不但比較便宜還開比較多天吧。」

為了享受悠閒，讓捷運多載一個人，影響甚微，雖然心態可議，卻蘊含浪漫的元素。為了貪小便宜，在醫院多拿一堆藥，卻造成龐大的健保支出，雖然只是小自私，卻造成醫療崩毀的加速。

「難得爆滿的高捷」給人置身台北的錯覺。

「一直爆滿的急診」給人置身地獄的感受。

2012-12-18 不一樣的食記─醬屋

為了要讓自己更有文化氣息，所以皮卡丘最近開始往文化中心跑，相信只要吃了文化中心附近的美食，就可以藉由食物改善自己的文化體質。到了文化中心附近，皮卡丘走進一家看起來很典雅的店家─醬屋。

光線適中配上簡單大方的桌椅讓人感到很舒適

飄揚的古典音樂讓客人享受悠閒的用餐時間

架子上擺著很多討喜的小玩具

畫裡的人頭上放著四片葉子，以為這樣我就不會發現他在看我了嗎？

店家放一堆畫會看起來有藝術感，皮卡丘若是放一堆話卻會讓人覺得粗鄙。

Menu告訴我們這裡賣的是中價位的義式餐點

今天點的是「特製肉排燉飯」，看起來不油不膩

換個角度看也是一樣令人垂涎

飯粒上塗滿均勻的紅醬

肉排據說是豬肉和魚肉混和而成的

很久沒吃這麼健康的薯條了

雞米花有點少，適合不想要增重的皮卡丘

附送的免費紅茶

皮卡丘吃這些會過敏，不得已只好留下來

總之，「醬屋」就是吃其獨特的醬料，雖然味道因為不加水而走濃郁風，但吃起來卻不會給人油膩的感覺，喜歡吃素的朋友也可以在這邊挖到許多寶。

店名：醬屋

地址：苓雅區林德街45號

電話：07-7231355

營業時間：11:00~14:30 及 17:00~21:00 (每週一公休) 

2012-12-15 不一樣的食記─麵神的氣魄

牛肉麵的極致

每次回到陪伴我成長的台中，幾乎都會到「孫山東家常麵」去吃他們的牛肉麵，一吃就吃了十幾年。因為這樣的牛肉麵實在是太好吃，加上高雄的氣溫比較炎熱，所以在高雄吃牛肉麵難免會有種從天堂落入凡間的失落感，甚至因為這種極大的反差而難以下嚥。每次回台中吃牛肉麵就是無上的幸福，我認為如果每個人都享受過這種美好，自殺的人會愈來愈少，因為，死了就吃不到了。

右邊留辮子的大叔就是偉大的「麵神」

六十多歲的老闆留著長長的辮子，搭配起牛仔褲一樣異常地帥氣。每次談起自己的麵總是有著無比的自信，店裡的書法字「麵神」就是他當之無愧的稱號。

這次回台中是為了參加國小同學會，因為是約宵夜，所以又給我機會提早回到台中於晚餐來回味一番。這天的不同是我偷拍了老闆的背影，而老闆今天似乎心情比較好，和光臨的粉絲們說了不少話。

「你的麵真是好吃，你長得好像林懷民耶。」一位中年婦女吃了麵之後這樣說著。

林懷民是雲門舞集的創辦人，說真的，我真無法想像有人會把這兩位偉大的男人來相比較。真要說也只發現兩人都是充滿個性的帥氣老男人，是女性的觀點和我不同？還是說林懷民也曾經留過這種長長的辮子？

「林懷民我認識，他都是吃我的麵的。」老闆自信地回答。

有人吃了麵之後大受感動，打電話給家裡的人說「發現了一家超好吃的麵店」，想要外帶回去。老闆自然深受鼓勵，也出來跟粉絲說說話，展現無比的氣勢說：「我就是麵神，我的麵真的超級好吃，不是我在蓋你，吃了就知道，歡迎所有人來挑戰。」所有客人都流露出真誠的同意，「麵神」就在台中「孫山東家常麵」。

畢竟貴為「麵神」，對於凡間的紛紛擾擾可能就沒特別去在意。老闆看到我在用iPad拍照，結帳的時候和我說：

「你那個手機不是要排隊才有嗎？你今天有去排？」

「我這是舊的，不是手機，是平版電腦。」

「喔。真無法想像，為什麼這麼多人去排隊買那個。」

「因為他們沒有來吃你的麵，我每次都搭高鐵來這吃牛肉麵，這裡我值得。」

「那真是太感謝了。」

平常都是客人對「麵神」的麵露出難以置信的表情，這一天卻是麵神這樣地看著我。下次來台中，一定會再光臨。

店名：孫山東家常麵

地址：台中市雙十路二段47之7號(台中孔廟旁邊)

電話：04-22249374

營業時間：11:00~14:00 及 17:00~20:00

2012-12-13 一不做二不休─門診醫師防提報不當轉診的變通

塑膠醫院急診實在是病人太多，為了維持急診的正常運作，對於許多門診醫師常常建議病人到急診來抽血、排檢查或是等住院，塑膠醫院建立了罰則，急診醫師可以通報「不當轉診」的案例，被通報的醫師就必須和上頭交代清楚來龍去脈。

民眾

很多民眾常常對自己的身體充滿焦慮感，沒事就要求醫師多抽血、多照個電腦斷層或是看看可不可以體驗一下核磁共振的威力，認為反正健保會出錢、抱著不做白不做的心態。這種現象多起來，就變成醫療資源的浪費，健保局為了阻止不當使用，就開始核刪給付，醫院拿到的錢變少，自然不想多買機器和多雇用員工來滿足民眾的需求，於是想要檢查的人多，實際醫院提供的卻遠遠不足，就變成門診醫師開立檢查到民眾實際做到檢查的時間拉得很長，甚至等到都已經康復或是已經沒藥醫的程度。像是塑膠醫院排核磁共振檢查，常常要病人等到三個月之久。

門診醫師

因此，為了給自己的病人提供好的服務，門診醫師往往不惜犧牲自己在急診醫師心中的形象，即使讓急診醫師討厭，也要讓病人來急診做檢查。畢竟現在病醫關係劍拔弩張，如果門診醫師為了節省醫療資源給其他病人用，一但耽誤了病情，可能就會惹禍上身，或是被迫進入法院補修「醫學倫理及法律」的課程，甚至入獄體驗簡樸生活。

急診室

在民眾認知不足，加上門診醫師也有不好好把關的苦衷下，大家自然一窩蜂到急診室來看診。急診醫師也不可能任其擺布，畢竟健保局核刪，也會造成醫院給自己施加壓力，所以，「是否要給病人做檢查」這種困難的決定，就交給急診醫師來進行專業的評估，以塑膠醫院為例，有下列幾種類型：

1.       非急重症病患直接來看急診要求做檢查。
這種情況，急診醫師多半經過評估之後，建議病人轉門診治療。有時急診醫師甚至還幫病人退掛，形同免費諮詢。

2.       非急重症病患到門診就診，門診醫師排了檢查，但是病患不耐久候，或是門診醫師也有給與暗示，於是還是來急診報到。
急診醫師通常也是規勸病人靜候檢查時間。也可能幫病人退掛，不收費。

3.       非急重症病患到門診就診，門診醫師直接建議病人到急診檢查，為了避免被急診醫師打槍，往往寫張紙條說明病人的狀況，建議急診醫師直接排哪些檢查。
這種情況比較讓急診醫師釋懷，有的人就直接給個方便比照辦理，但也有人直接照會該專科，或是簽直接住院讓門診醫師自己吸收，這雖比較符合急診正義，但也有點冤冤相報的不好的元素在。

但是，自從塑膠醫院開始實施「不當轉診通報」的政策之後，門診醫師為了持續維護自己病人的就醫權，有的人很有骨氣，就犧牲自己，接受上面處分。當然這種「不當轉診」的比例也獲得部分減少，對急診是件好事，但門診醫師可就難做了。

「一不做二不休」防提報

不過也有些門診醫師做出了一些變通，既然寫紙條說明病況可能會遭提報，乾脆幫病人退掛，跟病人講好和急診醫師的應對心法，讓病人裝做沒去過門診，因為種種理由只能到急診來看。有的是真的，也有的是假的，急診醫師很難去分辨這些狀況。問診的時候病人是說沒看過門診，說家裡太遠、行動不便、個人不方便，所以無法等明天的門診再讓門診醫師評估。如果遭到急診醫師拒絕，比較強勢的病人或家屬可能會轉而投訴，甚至用威脅的。急診醫師也變得更難做了。回頭看電腦資料，卻發現到「取消掛號」的記錄，對於門診醫師和病人一齊對急診懷著這種諜對諜的心態，雖然有點心寒，但是也不願過於苛責。我們的醫療環境是怎麼了？

2012-12-11 急診醫師是修理工也是策展人

幾個月前到早餐店買早餐，老闆娘很仔細地打量我一番，問我是不是修理東西的？她說她的冰箱剛好壞了。

「我的工作的確是『修理』，但是我不會修理冰箱。」我回說。

我的工作好像是修理人，修理生理也顧及心理，至於冰箱壞掉了怎麼辦？我應該建議老闆娘去找電器專科，大部分的急診醫師對冰箱似乎都不太了解。

做心導管的醫師是清理小水管的，做胃鏡的醫師是清理大水溝了，如果要大翻修就要找外科醫師了，急診醫師則是負責緊急修理。

藝術空間的老闆看到我媽對一尊雕像很有興趣，就跟她說這雕像本是非賣品，上面都沒有標價，他強調他是做「策展」的，因為看我媽是有緣人，所以才願意破例賣她。城邦媒體控股集團首席執行長─何飛鵬對「策展」定義是「把一個訊息，賦予關係、提出看法、並說出結論。」而「策展人」，原本是用在博物館或美術館，用來描述策化展覽的人，從事的工作是蒐集各種藝術作品的資訊，用方法將作品集合在一起，並賦予某種一致或是類似的意義，來成立特展。

「急診醫師好像也算是『策展人』，急診的策展是先藉由病人的主訴，找出病因、提出解釋、給予處理。接下來則是從如潮水湧入的病人中，基於自己的經驗與判斷來分類病人，藉由轉門診、收住院、開立會診等方式與其它科的醫師分享自己的心得。雖然其他科醫師可能不見得有時間、有心力來欣賞這種特展。但是，急診醫師還是得盡力推廣(推銷)病人給他們。」

急診醫師對病人是疾病修理工，對其他科醫師則是病患策展人。

2012-12-08 醫界版《Atlas Shrugged》

「天天，你們必須去抗爭，很多人都會挺你們，如果要遊行也算我一份。」

天天搖了搖頭，回答說：「這沒有用的。」

「你這麼說，是不是因為你們被健保局控制這麼久了？都忘記怎麼反抗了？但這次剝削的確和以往都大大不同，之前是溫水煮青蛙的方式，但這次水真的已經沸騰了。大半的同仁都早看透了，所以都轉換跑道去醫美或是跑去國外發展。別的行業如果遭如此對待，早就聯合起來罷工遊行了。而你們只能發佈新聞稿給自己看，任由媒體去抹黑你們，然後在臉書互相安慰嗎？」

「是的，我們的確可以反抗，我們可能可以爭取到一些權益，但是這只是短時間的，這麼做我們會失去大眾的信任，問題不只有表面這麼簡單，更不能只從邏輯來考量。」

「那你們要怎麼辦？像以往一樣坐著等死嗎？自己過得下去就好了嗎？你們有自費的高價貴族醫療來彌補，但是其他在別的醫院的同仁呢？現在的醫學生如果知道你們都像縮頭烏龜一樣，以後會吐你們口水。」

「雷，我年紀已經大了，我不敢鬥下去，這會搞得身敗名裂。我比你年長，相信我，在這個世界上沒有別的活法，人們不接受邏輯和事實，理論是說服不了他們的，我們的苦難對他們來說根本是個屁。我們只能繼續和掌控媒體的他們打交道，如果想要繼續工作的話，我們只能懇求他們施捨我們，或者期待奇蹟發生。」

「有很多人跟你一起奮鬥和反抗呀，你怕什麼？對的事就要去做呀，怎麼是選擇逃避？」

「我們遭到如此對待是一種自然的過程。」

「你是不是腦袋有洞呀？」

「我這輩子，總是不食言，我曾經保證要奉獻一切為人類服務，也保證要維護醫業的榮譽和高尚的傳統。要我帶領大家一起抗爭，甚至罷工，這不就是踐踏醫師崇高的社會責任嗎？」

「你認為健保局和衛生署的人也抱持著這種信念嗎？」

「我不是笨蛋，我沒指望過。但是他們不是我等可以對抗的，他們會用醫德來譴責我們，用媒體來淹沒我們，最後我們還是得乖乖就範。」

「那不就是等同慢性自殺嗎？」

「對我們來說，似乎都別無選擇。雷，現在各行各業的情況都很糟，我不清楚台灣到底哪裡出了毛病，只能說問題很嚴重。人們必須彼此依靠，找到出路，但除了大多數人，誰能決定要走哪一條路呢？我覺得這是唯一公平的決定方式，也看不到其他的了。我想會有人被犧牲掉，如果那輪到醫界頭上，醫師沒權利抱怨。他們是對的，人必須要團結在一起。」

「如果這就是團結的下場就是如此，那還在大科奮鬥的醫師就一定是被詛咒了。如果這些官員和政客只是靠著毀掉我們才能生存，我們為什麼願意讓他們生存下去？自我奉獻式的犧牲永遠都說不通，他們沒有任何權利把人當動物一樣的犧牲品，毀掉最優秀的人是不道德的，好人不能因此受到懲罰，有能力的人不能受到懲罰。如果那樣做是對的，我們現在最好就開始彼此屠殺吧，因為這世界根本就不存在什麼才是對的！」

假如，你看到阿特拉斯神用肩膀扛起了地球，

看到他站立著，

胸前淌著鮮血，

膝蓋正在彎曲，

雙臂顫抖，

但還在竭盡最後的氣力高舉著地球，

他越努力，地球就越沉重地向他的肩膀壓下來，

他該怎麼辦？你會怎麼建議他？

2012-12-02 從服務業特性看急診醫療

「需求波動性」與「不可儲藏性」

需求波動性(cyclical demand)是指急診有時候會出現大量的病人，有些時候就是門可羅雀，吃飯時間、日夜、星期幾、是否為假日等都會影響急診需求的尖峰以及離峰。在病人就診量較少時，醫療人員與設施都處於閒置狀態，無法創造醫院的收益，這種現象則稱為產能易逝性(perishable capacity)或不可儲藏性(non-storability)。

急診醫護人力的「產銷管理」

而急診約占全民健保總額的支付比率3%左右，但是台灣每年有高達七百萬的急診就醫人次，而且逐年上升，加上急診醫護人力不易補足，這些因素都造成了急診資源的大量不足。因為預算和資源有限，所以必須使用一些特殊的上班制度來對急診醫護人力做產銷管理。像是塑膠醫院的「積借休」制度，就是只要急診沒病人，很多準備上班的護理人員，就會在2個小時前才接到醫院電話，要求強迫休假，這臨時多出來的一天假期，首先是不知道要幹嘛，把計畫都打亂，若是本來要上夜班的護理人員來說，也對生理時鐘有嚴重的影響，此外，還把醫院給的休假給用掉。這種習以為常的不人性制度，護理人員的權益就在大家姑息中無謂犧牲了。 

「產銷不可分割性」與「地點選擇性」

產銷不可分割性(non-separated production and consumption)是指病人不在醫院根本無法看診，所以病人無法像是到商店買飲料一樣，彈性選擇時間來就診，因此，常常因為沒有門診可以看或是懶得等候所以選擇到急診就醫。地點選擇性(site selection) 則是醫院會吸引地緣關係較為接近的病人，但因為台灣民眾迷信大廟，認為醫學中心急診的照護品質一定比較好，選擇一窩蜂地集中到醫學中心就診，反而讓不少區域醫院失去病人量，而經營不易更造成醫療資源分配不足的惡性循環。

「無形性、不可衡量性、異質性」

醫療具有無形性(intangibility)、不可衡量性(immeasurability)、異質性(heterogeneity)。醫療行為沒有具體的物品，服務主要是協助病人恢復或保持健康，進而衍生出很難評估好壞的現象，每一次的就診結果可能也不盡相同。所以，可能同樣因為感冒來急診就診，有時要等上一小時，有時卻可以立刻看到醫療人員，因為病人與家屬對急診往往僅憑一時主觀的判斷來對急診醫療做出評價、決定滿意度，因此，急診醫療人員受到的誤解也會相對較多，也需要較好的修養與溝通能力才能身任此艱鉅的任務。

2012-12-01 我是一個偵探

我過著和大家不一樣的青春，每天的生活不是訓練就是讀書，生活中做的每一件事都是經過科學驗證可以提升大腦能力的。這都是為了每當碰上了生死交關的任務，我們都能保持冷靜的判斷，也能有著充沛的體力、縝密的思考來把每件事做到盡善盡美，完成旁人看似不可能的任務。大家或許很羨慕偵探的工作，認為我們的薪資非常高，也認為我們的工作內容非常有成就感。在他們的想像中，我們之所以有成就都被簡化為天賦這單一因素，而忽略我們為了得知真相付出的努力與犧牲。

因為偵探本身就是個帶有強烈神祕感的職業。大家往往只能從小說、電影來了解偵探在做什麼。其實我們的高薪資是靠燃燒生命來換取的，小時候必須減少嬉戲的時間，同年齡的少男少女都沉溺於戀愛的氛圍時，我們必須為了訓練犧牲掉許多時間，更別說書永遠多到讀不完，連跟朋友吃個飯都不可能了，戀愛更不用說。很多人也是從小就被父母栽培，大家都希望自己的兒女有朝一日可以成為偵探，但是偵探不是說當就當的，很多小朋友在途中因為痛苦或是健康而放棄了，就算成為偵探之後，也一個接著一個倒下，短命在偵探界似乎成為一種流行。二、三十歲的年齡通常有許多參加朋友婚禮的機會，而我們往往參加的都是同事們的葬禮。民眾無法理解我們忙碌的生活，政府官員甚至說我們一個禮拜工作兩百個小時也不為過，但是一個禮拜根本不到兩百小時。他們以為我們只是維多利亞時期那種閒閒沒事幹，整天看報紙、靠古柯鹼來刺激思考的那種英國紳士(福爾摩斯)。

自從政客們為了獲取選票，成立了國民偵探局，壓低我們的待遇，讓所有人都可以用低廉的保費來得到我們專業的服務之後，民眾對我們的要求就不斷地無限上綱，反正付出的少，一些雞毛蒜皮的小事也要我們來負責。以前我們護送的物品是最高機密，現在則是幫忘記有美術課的小學生運送水彩用具。以前我們處理的是血腥的分屍謀殺案，現在卻是要我們幫忙找出打破玻璃的是哪個頑皮小孩。甚至在處理重大案件的同時，還有奧客在事務所大呼小叫，只因為沒有優先處理他的帽子失蹤事件。奧客們懶得去找警察，他們不想因為等警察處理而排隊，所以通通跑來我們偵探事務所，「我們這邊處理急重大社會案件優先」，這句話以他們的認知能力來說似乎是無法理解的。但是基於職業道德考量，我們只能低聲下氣的忍耐奧客們用言語和暴力打擊我們。

也因為如此，很多同事都因為無法忍受這樣的生活而選擇提早退休或是轉行，也有人選擇脫離國民偵探局的暴政，選擇成為高價的自費私家偵探，只為有錢人、特權階級服務。工作的人少了，自然工作量就由我們剩下的這些人來承擔，我們只能自我催眠地幻想環境會改善，在好客戶和同事之間的鼓勵中振奮精神。現在政府又要國民偵探局推行二代偵探改革，首先要把讓不滿意的客戶快速地從我們身上討到誠意，如果不高興，還可以和我們在法院再續前緣。再來要推行「論人計酬」，讓我們為客戶遺失物品、配偶有外遇都要負一部分責任。不知是現代社會的人頭腦愈來愈差嗎？還是說因為跟自己利益無關，所以協同政府一起把弱勢的偵探們逼上絕路？又或許繼續堅持在第一線從事偵探工作的我們，也是造成偵探界崩壞的共犯？

2012-11-29 醫糾處理草案可能衍生的問題

美國生態學者哈定（Garrett Hardin）曾發表一篇文章名為「草原的悲劇」（The Tragedy of the Commons），裡面談到有一群住在一片綠油油的草原的牧人們按著代代相傳的習俗，大家都可以到草原上去放牧。但放牧的人只想到把自己的牲畜餵飽、養肥並不會考慮到其他人。當忽視對他人的影響的人愈來愈多，都只將自己的利益擺優先，草原就日益耗竭，終至消失，牧群也逐漸消失，大家都蒙受其害，悲劇於是形成了。社會上，常常可見這種「不用白不用」的心態造成的許多浪費，而產生了類似草原的悲劇的結果，在經濟學上稱為「公共財的共有悲劇」。學術單位申請研究經費、行政官員的特別費使用、人們在吃到飽餐廳吃到太撐、人們濫用健保資源都是類似的道理。學術單位好像不把經費用完、不把食物吃到回本、看病不領藥、不打點滴都好像對不起自己一樣。就連不少行政官員，都抱持著只要不違法，把特別費用光光就心安理得。

看了健康醫療網 在 2012年11月27日的報導─《醫糾處理草案將出爐　事故最高賠償兩百萬》，指出為了確保病患權益，未來中重度以上殘障及死亡醫療糾紛個案可獲得補償金。至於補償基金來源，衛生署醫事處副處長王宗曦表示，將由醫院、醫師及政府三方共同負擔，負擔比例多寡則尚待立法委員討論確認。部分立委則認為，醫院及醫師應該分擔較重比率，不應由政府支付大部分的賠償金。若此法一過，就算醫師無過失，也必須為醫療糾紛付出「誠意」或是道義般的賠償，這就很難防止民眾衍生出一種「不吵白不吵的心態」，反正只要吵了，就可以快速領到一筆補償金，還有部分是醫院及醫師出的。

預算制度已經成為社會規範之一，而讓許多人成為預算遊戲的既得利益者，就算你不想玩這種不合理甚至是黑心的遊戲，身旁的人或是上司也會逼你不得不玩，或是被視為是笨蛋。其中一種賤招就是「先上車後補票」，先忽視成本以通過審查，經核定之後再運用各種理由追加預算，因為無法承擔停工的損失下只能被迫同意。這種追加預算往往被視為「不可抗力」，而被接受，當然承辦人員和上司們也不會受到任何懲罰。

醫糾處理草案也是因為現在無法具體估計補償金到底需要多少預算，就草率地先送行政院看看可不可以通過，之後一但立法院修法後，就算預算不足只要「逼迫」醫院和醫師負擔的比例加高，這些弱勢們也只能選擇共體時艱或是在臉書上互相取暖。醫糾處理草案可能衍生的問題是「增加的醫療糾紛」以及「醫師無故需要為無過失的殘障及死亡負部分責任」，這些問題衛生署都沒有給醫師們完整的解釋，令醫師們不勝唏噓。

2012-11-27 為什麼要辦二代健保說明會？

為了瀕臨破產的健保，二代健保又將倉促上路，不管醫療人員有何反對的聲音，短時間都很難影響到政策的內容吧。官員們到底為什麼要一直找醫療人員假惺惺地說明二代健保的好處呢？

如果從二代健保的推行來看，健保局官員就是握有實權的領導者，而醫療人員就是下屬般的角色。所以，從管理學裡面的領導部分來思考就可以瞭解其背後的用心了(？)。

領導(leadership)是指影響某個群體的成員，使之願意努力達成群體目標的過程。優秀的領導者可以讓群體成員同心協力，為了達成共同目標而努力奮鬥。各種領導理論各有其長處，其中由Victor H. Vroom與Phillip Yetton所提出的領導者參與模式(Leader-participation model)是主張考慮各種可能的影響因素，再決定應該採納何種領導型態。

領導型態主要分為五種：

1.       Autocratic Type 1 (AI) – Leader makes own decision using information that is readily available to you at the time. This type is completely autocratic.
專制1─讓領導者依手上現有的資料自行做決定。

2.       Autocratic Type 2 (AII) – Leader collects required information from followers, then makes decision alone. Problem or decision may or may not be informed to followers. Here, followers involvement is just providing information.
專制2─領導者也是自行做決定，但會從下屬獲得必要的信息。在決策中下屬的任務是向你提供必要信息而不是提出或評估可行性解決方案。

3.       Consultative Type 1 (CI) – Leader shares problem to relevant followers individually and seeks their ideas & suggestions and makes decision alone. Here followers’ do not meet each other & leader’s decision may or may not has followers influence. So, here followers involvement is at the level of providing alternatives individually.
個別諮商─領導者徵詢下屬的意見。所作出的決策可能受到或不受下屬的影響。

4.       Consultative Type 2 (CII) – Leader shares problem to relevant followers as a group and seeks their ideas & suggestions and makes decision alone. Here followers’ meet each other and through discussions they understand other alternatives. But leader’s decision may or may not has followers influence. So, here followers involvement is at the level of helping as a group in decision-making.
群體諮商─領導者集體向下屬說明問題並聽取意見。所作出的決策可能受到或不受下屬的影響。

5.       Group-based Type 2(GII) – Leader discuss problem & situation with followers as a group and seeks their ideas & suggestions through brainstroming. Leader accepts any decision & do not try to force his idea. Decision accepted by the group is the final one.
授權─領導者在既定範圍內由群體成員說明問題後協助成員獲得一致的解決辦法。

根據以下的樹狀圖，依序回答七個影響因素的問題，就可以得到建議的領導型態。

我們嘗試依照領導者參與模式(Leader-participation model)來回答問題的話：

1.          Is there a quality requirement? Is the nature of the solution critical? Are there technical or rational grounds for selecting among possible solutions?
質量要求：這一決策的技術質量是否重要？
Yes：二代健保非常複雜，搞得人心惶惶，所以質量明顯很高。

2.          Do I have sufficient information to make a high quality decision?
領導者的信息：領導者是否擁有充分的信息做出高質量的決策？
No：健保局的官員往往都不了解第一線醫療人員面對問題的全貌。

3.          Is the problem structured? Are the alternative courses of action and methods for their evaluation known?
問題結構：問題是否結構清晰？
Yes：二代健保雖然複雜，但是大致上的內容都已確立。

4.          Is acceptance of the decision by subordinates critical to its implementation?
承諾要求：下屬對這一決策的承諾是否重要？
Yes：醫療人員需要乖乖聽話，不要反抗，二代健保才能順利推行。

5.          If I were to make the decision by myself, is it reasonably certain that it would be accepted by my subordinates?
承諾的可能性：如果是你自己做決策，下屬是否一定會對該決策做出承諾？
No：醫療人員對於裡面很多改革方式都是幹在心中口難開。

6.          Do subordinates share the organizational goals to be obtained in solving this problem?
目標一致性：對於解決問題，下屬是否有相同的目標？
No：醫療人員的目標明顯和唱高調的健保局官員不同，多數人希望政策越簡單越好，不希望搞得很複雜，申報變得超麻煩，官員很閒，但是民眾很忙。

7.          Is conflict among subordinates likely in obtaining the preferred solution?
下屬的衝突：下屬之間對於優選的決策是否會發生衝突？
Yes：二代健保爭取的額外經費，並沒有明顯幫助醫療人員增加待遇，反而可能藉由煽情的媒體，來把民眾的怒火轉嫁到無辜的醫療人員身上。

最後可以發現樹狀圖走向群體諮商。因此，健保局必須苦口婆心、半哄半騙地和一群醫療人員說明才是最好的方式來鎮壓減少反對的聲音。而不是採用專制或是和少數大老說明就可以了事的。

 參考資料：
1. Leadership Champions

2. 健保局

2012-11-26 病醫對話之間的變化性〈四〉：在重症區表演歇斯底里

一個心急如焚的陌生女子跑到面前劈頭就問：「志明在哪裡？」

正在重症觀察區查房的雷看病人看到一半被迫抬起頭。

社會很亂，如果隨隨便便跟陌生人透露出病人的去處，說不定會有意外的麻煩，若是親人和家屬就不要緊，但如果訊息給了仇家知道，萬一在急診鬧了起來，那可就糟了。因此，雷反問她：「請問妳是志明的什麼人？」

陌生女子沒有回答，反倒是認出雷的猶豫，繼續激動地問著：「志明在哪裡？你帶我去。」

雷心中有點小埋怨，若是所有人都這麼沒禮貌，台灣社會就要崩潰了，但是看在她憂傷的份上，也懶得去計較，這裡是急診室，永遠為「自認很急」的人服務。就不帶情感地邊指邊說著：「很抱歉，我現在還在看病人，志明就在那邊，521床。」

還等不及雷回答完畢，陌生女子就跑向另一端的護理師去詢問，恰巧志明就躺在旁邊。

陌生女子一見到志明就緊握著他的手，大聲崩潰痛哭說：「我不要你走！」

急診不是個服務周到的地方，不適合給她宣洩自己的情緒，更何況在晚上的重症觀察區，還有更多其他的病人需要安靜的環境來好好休息。

跟在陌生女子後面的，是一個中年男子，他告訴我他和志明是第三方關係。他告訴學義不精的雷說：「就是朋友的朋友啦。而她是志明的姊姊，而我是她男朋友。」

之前交班沒提到志明有個姊姊，深入問才得知，陌生女子阿美因為跟志明非常要好，所以阿美當自己是她姊姊。長腫瘤又得了嚴重肺炎的志明，只能虛弱地看著阿美，勉強以點頭搖頭來回應阿美不斷的言語轟炸，志明若沒反應，阿美會拍打臉龐讓他維持清醒。

二十床上下的重症區病人被阿美這樣吵了一段時間，阿美的男友希望雷能幫忙勸勸阿美，雷也對病人們感到非常過意不去，就出面跟阿美說一說：

「小姐，我知道妳很關心志明，但這邊是重症觀察區，時間也不早了。如果不放低音量，除了志明沒辦法休息，還會影響到其他病人的休息。可不可以麻煩妳不要造成對病人的困擾？」

阿美看了雷一眼，說：「你不要打擾我，我才第一次來，我要好好地跟志明講話。」

雷再次解釋：「妳這樣其他人會受到影響的。在單人病房的話我不會有意見，但是這裡是急診…」

阿美懶得搭理雷，直接放大絕說：「我要在這邊照顧他。我不想聽你講話。」接著又拍打志明的臉說：「你要不要我在這邊照顧你呀？你說呀。不要搖頭啦。」

雷發現對方拒絕溝通，只好拉大音量，向她做最後的呼籲：「在這邊有很多病人和家屬，妳再繼續這麼激動的話，大家會整晚都沒辦法休息，妳口口聲聲說要照顧他，但是妳的行為依照我們的判斷對他的病情沒有好處，如果妳不想聽從建議，我們就只能請警衛來帶妳離開這邊了。」

苦勸不聽的阿美生氣地說：「妳不要管我，這些我才不管。我就是要照顧他。」

護理師只好呼叫警衛讓阿美收斂一點。但是警衛一走，阿美依舊持續展現她的歇斯底里。後來，總算在其他病人的家屬以及看護的正義直言下，逼走了阿美。

急診什麼人都有，有時候遇到這種來鬧的人，因為她沒有掛號，不然早就給他打之針讓她鎮靜一下。朋友不是愈多愈好，這種不理性的朋友或是乾姊姊，還是遠離一點比較好。

2012-11-20 「我愛妳」是真話但也帶有一絲不單純

經濟成長是非常難掌控的，就連大部分經濟學專家都無法正確預測，所以政治人物們必然無法在短期內讓經濟轉好，甚至對於「拼經濟」的政策也無法得知其效果。但是為什麼不論是什麼人都必須打著「拼經濟」這種詐騙般的旗號？而當政者更是推出一堆治標不治本的「拼經濟」政策呢？其實是因為民眾逼他的。看看下面的表格就很清楚了：

	經濟獲得好轉	經濟持續衰退
宣稱「拼經濟」	「拼經濟」成功，開啟黃金十年。	經濟困境全球皆然，指控批評不僅不足取也不盡公平。對的事就要堅持，國家才會進步。
不提「拼經濟」	經濟成長全球皆然，政府沒有付出，能得此善果純屬運氣。	革命吧。

因為如果不說出「善意但虛假的謊言」，不但選舉得不到票，當情況愈來愈糟的時候，還會可能會引起更多人的怒火。民主政治裡面，就算讓人民的幸福，但只要不能化為選票，對於政治人物來說，就沒有太大的實質意義。政黨政治的基本責任就是對黨負責，一個不願意說謊、獨善其身的政治人物，這種無法騙取選票的人才，當然不是黨所需要的。

企業的社會責任主要分四個層面：經濟責任、法律責任、倫理責任、慈善責任。其中經濟責任是最基本的層面，因為企業必須獲利方能生存。但在競爭激烈的商場上，有時獲得足夠的利潤已經是步步艱辛了，在不景氣的時代裡面，慷慨的花大錢去做公益，可能會遭來利益關係人無法想像的反對。就如同下述表格：

	企業獲利快速成長	企業獲利正在減緩、甚至虧損
為善讓人知	相得益彰，並且得到利益關係人的支持。	經營不忘回饋社會，為人所稱道。
默默做公益	不傷大雅，但是這種公益或取的效益不高。	遭到利益關係人的大舉反抗。

所以，企業必須盡可能用最少的金錢，來獲得最大的公益美名，像是讓媒體爭相報導的名流慈善晚會，能夠吸引報導的新奇公益活動，以及其他各種可以宣揚公司或老闆急公好義的對外場合。正義魔人會去指責這種做公益的方式與動機不單純，但是這種用做公益來包裝公共關係活動的策略性慈善，仍舊是企業老闆不得不妥協的最佳選項。

同樣地，在感情的世界裡，「我愛妳」就要大聲說出來。有人認為沉默固然是一種美德，但是在自己的愛人面前沉默，就是一種懦弱。如果說正好兩人間遇到了一些小摩擦，可能因為不敢表達，而讓感情反而失去裂痕。勇敢說出「我愛妳」，就是百利而無一害。

	感情升溫中	雙方有摩擦或是感情趨於平淡
說出「我愛妳」	雙方更愛惜對方。	因此有了修補裂痕、增加溝通的機會。
什麼都不表達	維持慢慢升溫的情感。	分手吧。

秦末楚霸王項羽攻佔咸陽後，有人勸他在此定都稱霸。項羽卻非常思念家鄉，便說：「富貴不歸故鄉，如錦衣夜行。」因此，不論是政府、企業還是情侶，往往都被逼迫地拋下「為善不欲人知才算高尚」的包袱。我們社會的氛圍是鼓勵外向地表達情感，甚至是到崇尚虛假的程度。但在虛假之中，我們還是必須追求真正有價值的情感與行為，不然泡沫總有破裂的一天。