2012-07-24 急診醫師應該有的模樣

在急診中，最多的是什麼?

是人，急診充滿著人。到電影院看個現在正夯的「黑暗騎士：黎明昇起」，買個票到進去坐下來，可能人不見得比急診人多。急診裡面有病人、家屬、醫護人員、警衛還有路人，電影院裡面也有工作人員、顧客。在急診和在電影院不同的是大家有著不一樣的表情與心情。

如同我以前說過的：「急診室是一種解決問題的地方，可以自行解決，也可以讓病人藉由和你會面找到能幫助他的人。急診醫師常常會假定最糟的狀況，做最壞的打算，但做最佳的準備，希望能達到病人的最大利益。不輕信任何人、任何事，包括我自己，保持著淡定的心情迎接面臨的挑戰。」

為了達到對病人最大的利益，我們必須給病人適當的治療、和病人與家屬討論病情、和其他專科醫師尋求幫助。在台灣這樣充滿挑戰(被壓迫?)的環境，急診醫師很幸福(也很辛苦)，可以跟人們接觸與交流。我在急診即將邁入第三年，一直在別人的幫助緩慢成長著，深深感覺到急診醫師要注意到自己的極限，以及隨時做好應付突發狀況的準備。

一步一步的：

1.       想盡辦法，讓自己看起來不是什麼厲害角色。
        跟人溝通這是第一步，當然還是要注意自己的專業形象，我們是病人的朋友，給予他們醫療上的意見和緊急處理，不是病人的父母，幫他在急診把這輩子所有的健康問題一併解決，這是正義原則。不謙卑，意志力和實力會常常造成衝突。有了謙卑，意志力和實力就會是你的祕密武器。對於自己不是很熟悉的部分，謙卑地請求專科醫師給予協助在當下是很必要的正義，更是沒有辦法中的辦法。像我這種虛弱的急診菜鳥，不但不能為了把事情都想一手搞定而出差錯，更不能在醫療處置不確定的時候，自以為專業而不請求專科醫師的幫助。總而言之，在醫療的部分，我的確沒有天分也很廢。我唯一能生存的方法就是慢慢的學習與成長、在這段期間想盡辦法，讓自己看起來不是什麼厲害角色。

2.       適時選擇聆聽、適時選擇放手。有時還需把責任推得一乾二淨。
        跟人接觸的時候，可以溝通的就用心溝通，但有時候別人已經自身難保。身為急診醫師，常常必須殘忍的讓病人和家屬在不適當的心情和紛亂的場所做出決定。會診專科醫師常常他們也有別的病人在處理、臨時抽不了身，急診醫師如果跟專科醫師過度的討價還價是不適當也不切實際的。因此，要能有效率的在聆聽和放手做出選擇，雖然急診醫師整天都在做決定，但是真正的決定還是要讓病人、家屬、進行專科治療的醫師來決定。身體是病人的、家屬是病人身旁的人、開刀與侵入性檢查是專科醫師執行的，我們要以他們的意見為依歸，不能光是以自我的立場來幫其他人下決定。責任不是全都是屬於急診醫師的。

3.       有必要時，可以推翻自己的想法。不要完全信任一個人，更盡可能不讓生命掌握在一個人或單一部門手裡。即使有眼光、冷靜，還要能容許錯誤。
        在一直變化的病情與環境下，有時間的話，要重新審視病人的狀況，不是別人給了意見就完全照做。當病人、家屬或其他人放棄病人，我們仍要對病人負責，有時候明明很有定見，但裝得很民主，軟性的看看有沒有辦法幫病人找到新的希望、改善人生的過程。適時的讓別人學習聽出你話中隱藏的真正意義。

4.     急診工作，絕不只是謀生工具。如果你對急診沒有熱忱，就等於把這段期間三分之一的時間都浪費掉，浪費掉的時間，再怎麼樣也彌補不回來。

2012-07-15 正義

人生的意義是什麼? 科學、哲學、宗教等都嘗試做過解答，但並沒有標準答案。生命的意義只從單層面去分析並給出答案是片面的，但是可以多層面去深刻了解生命的意義所在。

簡單的區分，可以分成幾個類別：

1.          生物學的社群實現：存活、創造生命。

2.          人類社會的自我實現：享樂、財富、名分、權力。

3.          精神的豐富：道德、智慧、靜心、愛、體驗、無我。

大家都要追求人生的意義，有時可以互相協助，但也有互相牴觸的時候。正義就這樣誕生了。

正義，不管在語意或概念上，皆與辯護的概念緊密聯繫、對信念和行為持有及提出決定性的理由。因此，嘗試理解正義通常就是嘗試發現正當理由，從而證明(或反駁)它的壓倒性重要性。

看了"正義 - 一場思辨之旅"整理了一下：

正義常常有三個出發點：

1.          提升福址。

2.          尊重自由。

3.          提升美德。

正義的各種學說：

1.          功利主義：

Ø   代表：Jeremy Bentham

Ø   主軸：提倡追求「最大幸福」，認為實用即至善的理論，相信決定行為適當與否的標準在於其結果的實用程度。認為快樂是不可以區分高低級的、不做主觀判斷。

Ø   缺失：不尊重個人權利、不同價值之間不易量化比較。

2.          古典自由主義：

Ø   代表：John Stuart Mill

Ø   主軸：從宏觀角度來看，自由受到尊重會帶給多數人的最大幸福。認為快樂是可以區分高低級的。

3.          自由至上：

Ø   主軸：自由是一種基本人權，人人對自有財物皆享有支配權，前提是我們也必須尊重他人的相同權利。支持最小功能政府，反對父母官主義、把道德寫進法律、重新分配財富或是所得。

4.          康德的自由主義 – 人權是普世價值：

Ø   代表：Immanuel Kant 

Ø   人人皆值得尊重，不是因為人擁有自我，而是因為人是理性動物，能思考。人也是自主動物，具有行動和選擇的自由。

Ø   人生在世共有理性與自由。

Ø   對比一(道德)：義務 vs 喜好。

ü   只有義務動機才具有道德價值。

Ø   對比二(自由)：自主 vs 他律。

ü   自由即自律。

Ø   對比三(理性)：定然律令 vs 假然律令。

ü   定然律令：放諸四海皆然、把人當作目的。

ü   有兩樣東西，人們越是經常持久對之凝神思索，它們就越是使內心充滿常新而日增的驚奇和敬畏：我頭上的星空和我心中的道德律。

Ø   對比四(立足點)：理智領域 vs 感官領域。

Ø   教育之目的就在於使人成為人。

Ø   反對說謊：一個人說出來的話必須是真的，但是他沒有必要把他知道的都說出來。

5.          羅爾斯的自由主義 – 為底層爭平等：

Ø   代表：John Rawls

Ø   社會契約：在平等的初始狀況(無知之幕)所達成的假想協議。

Ø   實際契約：

ü   需要必須實現兩種理想：自主、互惠。但實際上，自主跟互惠往往不是理想實現。

ü   同意不一定構成義務、義務也不一定要經過同意。

Ø   分配正義：

ü   唯有為社會最底層帶來的社經不平等是可允許的(如：允許醫生薪資比公車司機高，說不定可以改善社會最底層的醫療條件)。

ü   分配正義不在於獎勵美德或道義應得，而在於回應遊戲規則確立後的合法期望。因為人人天賦不同、社會此時看重的價值也不同。

6.          亞里士多德 – 適才適性適本質：

Ø   核心概念： 正義要問目的、正義有榮譽性。

Ø   美德需要練習。

Ø   政治學：政治的目的是要培養良好公民，養成良好品格

Ø   尼各馬科倫理學：美德養成與身為公民是一體兩面

7.          社群主義 – 有歸屬就有責任：

Ø   代表：Alasdair Chalmers MacIntyre

Ø   情境自我 vs 無羈絆自我：

ü   拒絕接受正當先於良善，主張正義思考不可能抽離目的與情感。

Ø   人是講故事的動物：

ü   人生需要選擇，這選擇是故事解析的產物，不是意志的獨立行動。

Ø   超乎同意之外的義務：

ü   自然責任：有普世性，不需經過同意。

ü   自願義務：有特殊性，需要經過同意。

ü   團結義務：有特殊性，不需經過同意。

2012-07-12 放下

1. 適當服裝與儀容，給人專業的第一印象是不可或缺的。

2. 適當的時機：
病人診斷確定罹患不可治癒的末期疾病，預估存活期有限。

3. 找出病人有哪些家屬、可以做決定的人是哪些人?

4. 連繫這些人。

5. 解釋病人病情。

Ø   例如：敗血症病人有任何一個器官產生衰竭，其死亡率是大約是21%；二個器官，三個器官及四個以上器官衰竭死亡率分別是44%，64 %，74%。

6. 原則說明：

Ø   因為現在病況嚴重，我們需要先跟你們討論一些事情。

Ø   基於對於病人生命權的保障，對於病況危急的病人，應施予適當急救措施，故病人/家屬若未事先特別聲明，在病人生命徵象不穩定或消失時，醫護人員均會予以CPR，以求挽回生命。然而，對於存活期有限的末期病人，即便是在臨終、瀕死或無生命徵象時施予CPR等急救，只能短暫維持心肺功能外，已經受損的器官仍會持續惡化，且氣管內插管、呼吸器與電極等人工維生醫療對此類病人通常會帶來更多的身心痛苦折磨，所以有些人會傾向建議讓病人在生命最後終站到達時，不要施予CPR。

7. 情感上的說明：

Ø   死亡是很好理解但卻是難以接受的。

Ø   醫學的發達讓病人活得更久是好事也是壞事， 壞的是病人承受痛苦的時間更長了，照顧者也需要付出大量的時間與關心。

Ø   現在病人很辛苦的在與疾病對抗，你們(家屬)照顧也是很辛苦、犧牲很大，但是目前還是有很大的機會會面臨死亡。

Ø   台灣男性平均壽命76.2歲、台灣女性平均壽命82.7歲，不是所有人都能活到七八十歲，病人有DM、ESRD等，壽命會比較短。 

Ø   舉例：像是王永慶，長庚是他開的，也是過世的很突然，死亡時間是天注定，大家都沒辦法知道，病情可能趨於穩定，但是有時候還是可能突然死亡。

Ø   每個人選擇都不一樣，都各有優缺點，沒有誰對誰錯。但是我們一定會尊重你們的決定。

Ø   要你們做決定可能很困難，我也知道你們很擔心病人的情況、很怕他受苦，不過現在隨時有變化的可能性。

8. 若是你們同意，需要DNR書面簽署，萬一病況有所變化時，沒辦法第一時間趕到，我們會依照簽署的內容來處理。

9. 你們接下來怎麼決定?

10. 當家屬沒辦法做出決定時，給予思考時間或是下次再討論，但是說明在病人生命徵象不穩定或消失時，我們均會予以CPR，以求挽回生命。

2012-07-12 幫你加油

目標：幫助人們發現去做某種事的理由，即使他們原本自以為並不想做這件事。

方法：人是很難被說服的，但是行動的動力常常早已存在於每個人的心中，
            要讓他釋放出來，靠自己說服自己是最好的方法。

步驟：

1.          你為什麼可能要做某件事? 不要問為什麼不、為什麼沒有。

A.          強化對方的自主權：

Ø   沒有人非做什麼不可，人可以自由選擇。

Ø   人們傾向避免選擇別人要他們做的選擇，卻會選擇別人要他們避免的選擇，即使是對原先感興趣的事物也一樣。

B.          敗部復活還是得靠強化對方的自主權：

Ø   遭到威脅的自由，可以透過擴大自主性的言語而恢復。

C.          對於對方：

Ø   每個人常常都有足夠的動力去行動。找出對方內心真正的渴望。避免對方創造出假的願望，來逃避一個真的問題。

Ø   用對方的立場來判斷採取行動的時機、地點或情況是否合宜。

Ø   可以重述或應和對方剛說過的話。

Ø   可以協助對方一些技巧來向前邁進。

Ø   必要的時候加入適時的停頓，給對方思考的時間。

Ø   如果情況棘手或不公平，就明講，但最後還是要將責任交還給受影響者。

Ø   如果你有負面的感覺，或是看到別人有這種感覺，可以考慮說出來。

D.         對於自己：

Ø   誠實說出自己的目的，沒有人喜歡被操控。

Ø   當自己對主題沒有比對方了解時，不要預設對方的未來。

Ø   不能比對方更想要這件事被他完成。

Ø   必要的時候，先取得對方允許再繼續。

Ø   不要使用諷刺、操控、勸告或強要對方負責。

Ø   被對方反問時，表達自己想知道對方怎麼做或是表明自己不知道。

2.          你有多想做這件事? 最好以數字來表達程度。

3.          你怎麼沒選擇更低的分數? 若是最低分要如何提高一點?

A.          專注於任何微弱的跡象，比問些會引起抗拒的問題有效得多。

4.          想像你做了這件事，有什麼好的結果?

5.          這些結果為什麼對你很重要?

A.          要盡可能將最私人也最動人的改變動力反應回去。

6.          如果有下一步，那會是什麼?

A.          人們只有在聽到自己說出採取行動的理由，才會採取行動。

2012-07-08 醫生需要有醫德

醫生需要有醫德，但是要怎樣才能做到有醫德呢?

1.成為一個看自費的醫生：

        看自費的醫生可以把各種風險考慮進去，隨時估計期望值後，再自己決定收費多少。如果不幸有糾紛，這也是投資風險的一種，是自己當初就有考量的。為自己而活，因為你認為健保是邪惡的，不要與之為伍。走出健保，也要有自己獨到的一面，有優秀的醫術、行銷能力，才能再自費市場裡生存。

2.被健保困住的醫生，就像泥菩薩過江自身難保：

        我在林口急診外科的時候，常常遇到高處墜落的朋友，在沒有防護的情況下，在高處從事幫人修屋頂之類。問他們為什麼要從事這麼危險的工作，得到的回答總是為了生活、不得不硬撐。看看身旁的醫護夥伴，也是隨時處於發生醫療糾紛的無助之中。當被告了，頻繁的去法院和不相關的人解釋病情是痛苦的，不洩漏病人的隱私是醫生的天責，和對醫療不夠了解的法官說明病況是很無奈的。

        有人說”醫生可以靠良好的溝通、告知和病人與家屬建立信任。” 但是當遇到沒有來醫院的家屬就很難建立信任關係。繁忙的工作中，要顧及到沒來醫院的家屬的心靈層面就很難了。當被告了，工作還是繼續得做，還要上法院解釋病情，累的不只是自己，醫生的家人可能也因此受到煎熬。

        有人說”病人告醫生往往很難成功。” 但是如果成功了呢? 遭到的痛苦是難以想像的。訓練一個醫生需要漫長的時間，當一個一直想要幫助病人的醫生，在非蓄意的情況下，醫療有了糾紛，感覺就像被交往十幾年的男女朋友背叛。人們總是擔心自己的另一半出軌，無論他/她表現的有多愛妳/你，有的人還應此睡不著覺。同樣的，醫生也會擔心被告，無論可能性微乎其微，也有人因為這樣睡不著。

        有人說”台灣醫生其實素質普遍給人不佳的感覺。” 在很多人的觀念裡，醫生是不可以因注意而未注意的，可是在要求完美的情況下，似乎沒有五大科的醫生可以達到如此的境界，這些五大科醫生在國家考試大多是以低空飛過的成績拿取執照的，在國考考選擇題的情況下，還只得到平均六十多的分數，還真是無法給民眾信任的。

        問五大科的醫生，為什麼要從事這麼危險的工作，得到的回答也是為了生活、不得不硬撐。為什麼要那麼執著呢? 他有為家人想過嗎?

所以在健保之下生存的、優秀五大科醫生的前提是：

1.    單身、家境良好，或是有其它生財的管道足以不靠急診醫師的薪水過日子。經濟能力上自立自強的基本策略來賺取生活所需，無為而為，無用之用，是為大用。

2.    有耐心，持續與病人、家屬說明病情，直到他們完全放心，可以用自己的金錢與時間貢獻，甚至不惜到法院繼續解釋病情。家屬、病人、法官都是外行人，解釋病情是醫生的責任。

3.    把所有人當朋友，朋友生病的時候不論說什麼、有什麼不了解，都不應該是醫生應該計較的。沒來醫院的家屬也是朋友，他不能來醫院，我們可以相約到法院。

4.    有卓越的口才，能在最短的時間內讓所有人放心，得到更多的時間照顧其他病人，更能在法院讓不熟悉醫療的法官快速了解繁複的醫療處置。

5.    充足而完美的醫學知識，至少國考和專科考試要滿分通過，考試都沒有滿分的醫生當然在醫療決策與處置上是不可能百分之百。

6.    有無堅不摧的體魄，能在漫長的工作壓力下，持續貢獻與燃燒。

結論是，未來的五大科醫生出路有：

1.    離開健保走向自費，當個優秀的商業家。更可以在各路媒體之下，提倡其他醫生成為佛、成為菩薩。越多的其他醫生跟您學習醫德，也就更多病人、家屬受惠，堪稱功德無量。犧牲奉獻的其它醫生成為佛、成為菩薩，也該滿足了。

2.    持續在健保的限制下，做到上述前提，在醫療環境中磨練心智，期許自己得道成為佛、成為菩薩。或是找其他後輩的醫生犧牲奉獻，他們扮黑臉，你來扮白臉，他們滿足了心靈，你滿足了物質。

2012-07-01 得道與未知的X

周大師所言極是：「佛學黑戶」就是那些學會粗淺的佛法，但修養及道行遠遠不及當代高僧如星雲、聖嚴等等的「在家居士」。這些「佛學黑戶」被生活或工作的場景所迫，要長期承受自己所不能承受的壓力，面臨精神上的崩潰，也因此因禍得福，反而更容易去體會佛法的道理，在不想學佛的情況下學到了粗淺的佛法。年輕的末期癌症患者，破產的企業家，突然死掉孩子的年輕媽媽，即將要被送到前線戰死的年輕士兵，及長期在長庚急診工作的醫護人員等等，都極有可能成為「佛學黑戶」。(摘錄自周大師的Facebook)

一般而言，修行人初逢實相的經驗往往是剎那間事，神妙的覺受在驚鴻一瞥之後便飄然而去，只留下恍然而惘然的回憶。然而也有人(ex. Ramana Maharshi)如風吹花開，不但未經刻意修煉而自然頓悟，而且一悟永悟。

這些人因為經歷過生與死的界限，可以用最原始、不被大腦控制的方式來歸於中心而觀照。我們可以發現，很多得道者都有經歷極大的痛苦之後得道，痛苦之後多久才能得道是未知的，痛苦與得道之間的關係是一種不具統計意義的直覺統計。

我的推論是：

痛苦的總和可以使溫度達到燃點，智慧是可燃物，空氣中氧氣外的其它氣體如同自我，有智慧的大師經歷過多次痛苦並且突破自我才有可能燃燒而綻放出觀照的光芒。智商是智慧的一部分，智商越高的人表示燃點越高、也容易因為思考太多而受自我包圍、控制。所以聰明有智慧的人燃點高需要更高的痛苦累積才能得道。當然用燃燒來比喻是不夠貼切的，但是文字有文字的極限，剩下的只能自己去體會。

世界上沒有完美的東西，也可以說世界上沒有不完美的東西。得道也是一樣，既可以說是完美的，也可以說是不完美的。人剛出生時是0，得道的瞬間是1，一般人處於0和1之間，我猜動物很多也是在0和1之間。當你得道之後，會想要跟人分享這種得道的感覺，因為感覺完全不一樣了，就像你吃了一碗很好吃的牛肉麵，也會希望旁邊的人也試試看，當然別人不見得覺得好吃，可能他根本討厭牛肉麵，也可能店家做出的味道改變了。得道的人可能可以指引別人得道，但是知己難尋，不見得別人吃你這套，有的人還是習慣於享受自我，有的人就算願意突破自我，卻缺乏足夠的痛苦和智慧，也可能得道隨著時間流動，他無法用你過去得道的方法來在現在或未來得道。

所以隨著時間演變，有的人得道後，道瞬間就飄然而去，智慧增長的速度無法維繫住燃燒的需求，就退回0和1之間。也有的人可以不斷產生新的智慧來維繫燃燒產生道。可以維持在1的境界。

但是除了0和1之外，還有其它的數字，數字無窮無盡，境界也是如此。當你維持在1的時候，感覺雖然是無窮無盡，但可能還有另一種未有人類能達到的新境界存在著。用容易理解的模型來看，第一境界是一般人，第二境界是在覺知的路上的修行者 (修行者也可能在修行而不自知。) ，第三境界是開悟的人，第四境界以上是未知的X。境界越往上，在下方越無法理解，未知的X可能只有開悟的人可以稍微感覺到其端倪。但要記住境界也是流動的，實際上沒有一二三四這麼簡單。

未知的X超越在、超越空、超越宇宙，在沒有人可以與你分享的當下，我想在短時間內，反過來從純粹的數學與現代物理或是新科技去覺知可能可以比較貼近未知的X。

最後，拉回現實，回到地球，我覺得沒有人看得懂我在寫什麼。其實，我可能也不懂的，對吧?