2013-01-31 經濟學人權威的2050人口預測及影響

摘自《經濟學人權威預測：2050趨勢巨流》

法國哲學家孔德(Auguste Comte)說，人口即命運。2050年之前的數十年內，變動中的人口統計型態，可能比其它任何因素，更有可能在政治、經濟和社會方面，形塑整個世界的變動。

世界人口正以高於人類歷史紀錄的速度增長。到2050年，世界人口將超過90億。但2050年，總生育率將降至2.1，全球人口巨幅且不斷增長的趨勢將告一段落。各地人口增長率不同，將使得住在世界各地的人口重心發生移轉。像是2010到2050年，全球人口估計增加23億，非洲可能就佔其中約一半。此外，全球人口除了數量增加，也會老得多，都市化程度也會遠高於以往。就預期壽命和家庭人數來說，不再分成涇渭分明的富國與窮國。兩個孩子的家庭和70歲以上的預期壽命將是幾乎一致的標準。

人口壓力在人口成長異常迅速的若干地區可能發生地方性衝突，但以全球來看，因為也有其它導致全球暴力水準下降的因素，所以未必會變糟。環境破壞要看人住在哪裡，以及如何生活而定。舉例來說，阻止一名美國人出生，對環境的影響將是阻止一名非洲人出生的二十倍。而糧食問題已有解決方法，而不需要採取激烈的人口控制手段。

未來四十年人口統計的損失，和前四十年的獲益相比還算溫和，但在有些國家和地區，反轉的情況將會相當激烈。人口統計的影響將把世界分成三類：

1.       持續改善的受益者：印度、撒哈拉沙漠以南的非洲以及中東和北非。

2.       扶養比只溫和惡化(20點或更低)和年齡中位數上升到40至48歲的國家：美國、拉丁美洲和東南亞。

3.       大輸家：歐洲、日本和中國。

2013-01-30 我從醫界典範謝炎堯教授文章看到的可惜之處

高高在上的大老對後輩的諄諄教誨

台大醫學院內科退休教授謝炎堯在蘋果日報發表一文《請三思後再選擇醫學系》，內文提醒高三學生選科系要三思，並且描繪出自己心中理想的台大醫學系學生未來應具備的一些「崇高」特質：

住院醫師─應超時工作

謝教授叮嚀住院醫師在接受專業訓練時期，不要心存準時下班的心態，喪失寶貴的學習機會，畢竟超時工作也不一定會過勞死。

主治醫師─應奮不顧身

謝教授也舉心肌梗塞的醫師當例子，認為主治醫師不顧自己勞累與性命，是大家的好榜樣，希望以後也有優秀後進能如此奮不顧身地照顧病人。

所有醫師─應鞠躬盡瘁

謝教授也指出醫療勞動條件沒有需要改善的問題，認為鞠躬盡瘁是醫療的傳統倫理的「正常」表現。

可惜失誤一─過時的概念

其實，在很多勵志書裡面都可以看到一些號稱「成功者」有類似的見解。成功者雖然獲得成功，但不代表他的所有特質都是對的，可能他連自己為什麼成功都不知道。多一些正面思考有助於生存，但不代表完全正面就所向無敵。平心而論，謝教授身為「成功」的醫界大老，自然心中有許多心路歷程想要與後進分享，這種無私的態度的確值得學習，雖然教授講的不見得就是對的。由於今日醫療環境與背景早已大不相同，不合理的超時工作甚至被認為對病人有害，謝教授專長是醫德，而不是專職作家，因沒注意而寫出這種過時想法給人自我感覺良好一廂情願的味道，並引起不必要的眾怒誤解，是相當可惜的。

我個人認為，謝教授理想中，這些可以超時工作又不至於心肌梗塞的天才，是供晚輩後進們瞻仰之用的，而不應該來當作標準。這種人才很多志於從醫當然是大家的福氣，但是理想太高就顯得不切實際。

可惜失誤二─錯誤的作者

Nassir Ghaemi在其著作《領導人都是瘋子》指出「許多自己本身就是天才的人，把瘋狂和精神失常看做是偉人最卓越的特質─但傳記作者卻站在這些偉人面前，高舉他們不受到精神學家的褻瀆。」因為謝教授的理想過於嘴砲崇高，又是藉由自己妙筆之下來告知大家，所以引起眾多醫療同業的砲轟迴響。如果能找個後輩醫師，把此文改寫成為《我從醫界典範謝炎堯教授身上看到的鞠躬盡瘁》，相信質疑會少些。若加上自己的不幸遭遇，而引起社會各界的關懷和憐惜，會有更多人深受感動。

可惜失誤三─錯誤的讀者

謝教授刊登此文於蘋果日報，表示是寫給社會大眾看的，但這難免就讓民眾得知住院醫師過勞和主治醫師甚至心肌梗塞的訊息。最近，每次跟人提起我是醫師，大家都會關心我是否過於勞累，這種以前沒有的現象，讓人一則以喜一則以憂，喜的是醫療勞動條件不佳已為一般民眾所知，憂的是民眾就醫時擔心自己都來不及了，還必須關心醫療人員是否過勞。謝教授此文一出，更是加深民眾就醫時的壓力，也違背了大老們行善不欲人知的本意了。若是把此等內容，直接單純對醫學生來演講，相信更為適切，也能讓不耐操、不耐勞的醫學生早日脫離苦海從事更適合自己的行業。

2013-01-25 一代名醫

「醫糾，兩個字，一來一往，贏的，廢時，輸的，賠錢。只有事不甘己者才是贏家。」

「急救，寧在一思進，莫在一思停」

「行醫一世，有人成了面子，有人成了裡子，都是時勢使然。」

「重症治療就像做羹，要講究火候，火候不到，難以下咽，火候過了，事情就焦。」

「最近過得還好吧？」「沒(上法院)消息就是消息。」

「學醫之人必有三階段：見病人，見家屬，見法官。」

「我選擇留在我自己的醫德裡了。」

「說行醫不上法院，那是獨善其身。行醫若不上法院，就無法兼善天下！」

「在我最有熱誠的時候遇見你，是你的幸運，但我確没有錢了。」

「診間所有的相遇，都是久别重逢。」

「我心裡怕你告我，不怕說出來。防衛醫療不犯法，但也只能到防衛醫療為止了。」

2013-01-22 這個規定合理嗎？

今天在Mobile01看到有網友小妹(人生得意須盡歡)對於在醫院遇到的疑問寫了一篇文章《這個規定合理嗎？》引發了熱烈的筆戰討論。

網友小妹因為把處方箋放在錢包裡，因為錢包遺失，所以處方箋也一起不見了。到了醫院想直接重印處方箋，醫院的護理師回應說不能直接列印，必須讓她重新掛號看診，才能開單，也就是她不但付了450元掛號費，還必須等門診等兩小時，這種勞民傷財的經驗，讓她決定發文在Mobile01和大家討論看看到底這件事合不合理？

她是這樣發文的：

「到醫院看病, 付了門診費用450元,花了兩小時,拿到處方箋,
隔一個月去拿藥, 處方箋不見,
醫院說不能拿藥,要重新掛號看門診,再付一次門診費用450元,才能開單領藥。

問:"醫院電腦裡不是有資料?不能列印嗎?"
護士:"電腦有資料,可是只能印當天門診的單子,不能印上次門診的,所以要重新掛號門診,這是規定"
問:"印一張單子要花450元?你覺得這個規定合理嗎?"
護士:"這是規定,病人都覺得沒有問題啊:"
問:" 我是病人, 我覺得這個規定不合理,你覺得這規定合理嗎？"
護士:"這是規定, 病人都覺得沒有問題"
問:"你覺得這個規定合理嗎?"
護士:"這是規定"」

根據網友小妹她自己的描述，他不是故意要重複領藥的人，她認為她本可以簡單又快速的拿到重印的處方箋才合理，但是因為健保局制度的問題，護理師告訴她不能違反規定。

有其他網友指出，若是這樣就直接印處方箋給網友小妹，則有部分不肖人士會藉此重複領藥，會衍生醫療資源的不當浪費。小妹則是認為她有沒有付這450元與是否重複領藥無關。甚至有網友關心小妹，建議小妹需要持續吃藥，小妹也正面說明自己已經康復，在疏離感愈來愈重的現代社會裡面，看了真是感到一絲溫暖，讓我久久不能忘懷。

那這事件到底合不合理呢？我個人認為是不合理。以小妹的立場來說，她不是刻意浪費醫療資源的人，錢包遺失已經夠慘了，還多花450元，又等了兩個小時，還寫文章跟一堆人討論，真是得不償失。合不合理是比較而來的，相對於那些惡意重複領藥的人來說，健保真是千千萬萬的不合理。

我認為：

小妹的錢包遺失不合理。

處方箋跟錢包一起丟掉也不合理。

450元重新看門診不合理。

看門診要等兩小時也不合理。

因為我本人沒有小妹她這種正義感，所以絕對不會寫這種文章引起大家對我的質疑。所以小妹寫這種文章也不合理。

順帶一提，除了遺失處方箋之外，也有人遺失藥物的，有的不肖人士就藉此拿取不必要的藥物。重看門診有個作用，讓不肖人士必須經過醫師的再次評估，算是有點防君子的作用。假設醫師還是開立藥物，健保局如果查到這記錄，可能醫師就會面臨被健保核刪的問題，這錢是扣在醫師和醫療院所身上，鑽漏洞的不肖人士沒被罰錢，這個我認為更不合理。

回到遺失處方箋的問題，重印也是要成本的，至於要多少，這個就很難給個標準，就像是小籠包有一籠40的，也有要排隊排得要死又賣190的。這個世界就是這樣，大家覺得合理的就被認為合理。對小妹不合理，就變成小妹的個人問題。若醫師以功利主義的觀點來看，民眾靠健保來看病這麼便宜，自己的薪資和待遇不斷受到健保壓榨才是真正的不合理。

對被小妹質疑的護理師來說，她也應該覺得不合理，這是健保和醫院制度的問題，她回答小妹的疑問又沒錢賺，若是遇到奧客，說不定還被痛打一頓，她一定也是有苦說不出，所以，對她也不合理。

所以，

對小妹不合理，

對醫師不合理，

對護理師不合理。

這麼不合理，都指向是健保的錯。

為什麼不能僅靠健保卡讀取藥物資料就好，而需要多一張處方箋呢？

小妹很無奈，而樹木在哭泣。

為什麼不肖人士重複領藥要扣醫師和醫院的錢？醫師是神可以看穿不肖業者嗎？

醫師也哭泣。

為什麼護理師被問問題沒有多餘的薪資補助呢？這個問題是不是應該問健保局才對？

護理師也在哭泣。

樹木、小妹、醫師、護理師都是受害者，這一切對他們都不合理。但是，健保還是受到多數民眾和政客的歡迎，這也算是種「多數暴力」，少數人的權益就受到傷害。

健保，我希望它倒一倒，但它似乎已經大到不能倒。

2013-01-19 為什麼大家來急診？

制度殺人造成的不良示範

今日中央社的新聞《台灣急診太方便 半數非重症》裡面提到：

「衛生署今天表示，有75%急診患者是自行就醫，重症與非重症病患比例相近，讓治療重症的醫師還要另外花一半時間處理非重症。」

很多民眾無法理解急診是處理急重症病人的地方，而不是治療自己「心急」的地方。醫療人員抱怨民眾濫用急診的聲音一直沒停過，但其實也很難去苛責，畢竟若自己身為病患或是家屬，可能也會選擇掛急診來處理。

常常聽到病人與家屬抱怨：

「門診總是掛不到號，小診所又無法讓自己放心。」

「好不容易掛到號了，等看診又等好幾小時，等檢查有時甚至等好幾個月。」

「到急診，只要多付一點點錢，有24小時全天服務，隨時有醫療人員提供協助，加上等待時間少、檢查快速，誰願意慢慢等待？」

「大家都在濫用，急診比較快，我媽就不能看急診嗎？」

濫用急診資源誰之過？

是醫療人員衛教不力嗎？

是民眾貪圖快速方便而忽視他人權益嗎？

還是台灣健保造成的制度殺人呢？

從白晝到夜晚，

從平日到假日，

從小病到起死回生，盡在紛亂急診室。

2013-01-15 [笑話] 2013給醫師的一封信

致：全體醫師

來自：您誠實的好長官

主旨：2013年血汗依舊新年快樂

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誰理你們，新年快樂。

親愛的血汗醫師們：

        首先要感謝健保開辦以來各位的付出。健保開辦之後，醫師過得愈來愈辛苦。雖然我們持續使用各種政策與手段來壓低醫師的所得、改善健保龐大的支出，像是總額給付、浮動點值、不合理的核刪等等，但仍然改善不了健保的財務危機。除了面對醫界持續給我們的批評指教之外，我們更受到政府高層的關切。畢竟馬總統都公開宣布「不能讓健保倒，健保也不會倒。」所以，不管如何都要不擇手段想辦法拖延堅持到官員們任期結束、想出治本的方法為止。犧牲的自然是辛苦的你們，但是我們也是吃人頭路的，也沒辦法實質幫助你們。

    展望2013年，依舊是血汗的一年。相信大家都已經習慣溫水煮青蛙的節奏了，這年頭可以當青蛙就不錯了。我們絕對不會坐視五大科人才荒的惡化，對於有些同仁可能轉走醫美或是另謀高就，我們將採取醫德至上的柔性勸說，再來是新增醫美認證以控管醫美品質、增加門檻以防逃亡。接下來，我們會推行論人計酬＋社區醫療群照護＋家庭醫師責任制，藉以降低醫療成本，並希望讓專科醫師和一般科醫師有著公平的薪資差距，讓一般醫師薪資降到基本勞工的 3-4倍，相信會讓本想追求生活品質、寧可接受低薪的醫師多了在專科努力被勞役的選擇。

        馬總統也提到我們幾次的金融海嘯經濟衰退，但由於健保這個可靠的社會安全網，讓在社會底層的弱勢，不至於因為貧窮、不至於因為疾病，而失去應該有的一個地位跟保障，這點相信是對各位最大的鼓勵與諷刺，也是政府面對反對聲浪的堅實堡壘。就因各位是如此的責任重大、死不足惜，我們對於各位質疑的二代健保列出以下兩點警告說明，幫助各位迎接沒有希望的未來。希望各位不要抵抗理解：

1.       民眾的選票健康是政客國家的命脈。醫師的任務就是幫助政客獲得選票民眾獲得健康。所以，各位醫師被迫一定要支持二代健保。要知道，您的命運掌握在我等手裡。

2.       健保的財務危機是大家需要共同面對的，但是全面調高費率的做法會流失選票不盡公平，所以我們增加收取補充保險費，以落實量能負擔的精神，提升保費負擔的公平性。二代健保根據我們的精算，13%的人會增加保費，但是87%的人都不動或者是減少。利用民眾仇富的心態，針對打工族與中產階級，藉以轉移焦點，讓真正的有錢人能避開高額的保險金。

        我們很樂意回答你們的提問─如果不影響我們利益，而且符合醫師應有的禮貌的話。祝福大家能夠撐過有個美好的2013年。

2013-01-13《00：30凌晨密令》觀後感

有雷，請慎入。

看著胖子對阿瑪刑求的殘忍畫面，對很多觀眾來說，可能是不得不被默許的黑暗面。這是工作，也是對美國人來說的正義，當人們的正義之間有所牴觸，就是個贏家通吃的局面。

刑求告一段落，瑪亞卻堅持繼續下去，剛好呼應對菜鳥女主角的介紹─「她是一個狠腳色。」可悲的阿瑪向瑪亞求救，並指責她的同事，換來的是帶有些許驚慌的堅毅眼神。最手辣的人不一定是最心狠的。

硬的不行，以眾多人命為論點的柔性勸說，也是絲毫動搖不了這些蓋達俘虜。雙方無法妥協，在各自的心中，都認為自己是光芒耀眼的聖戰士。

隨著瑪亞逐漸成熟而變得幹練，當初耍狠的胖子也對這樣不人道的刑求感到厭倦。泯滅人性的後果，卻換不到什麼有用的情報。猴子被偷偷放走，除了女主角外，胖子發現自己就沒有什麼夥伴了。胖子告訴瑪亞的是：「孤獨是這個工作唯一的成果」，但是瑪亞仍不願意放下。

因為誤信雙面間諜的陷阱，中情局主任等人非死即傷，把瑪亞的目光從正義導向復仇，行動也從公事公辦轉為鍥而不捨。無法放下無數花費與犧牲這些沉沒成本，似乎讓這故事註定有個悲慘的結局。

當瑪亞掌握到賓拉登藏身的小線索，想要採取行動殺掉身分未明的屋內第三人，相對於本身的執著，政府長官們的態度卻因為過往的處處碰壁，以及衍生而來的輿論壓力顯得保守而不積極。減少傷亡是這些官僚心裡所想的，殺了賓拉登變成了次要的目標。

美國以維護己身自由為號召，持續和蓋達組織作戰，瑪亞透過自己的絕對信心，換取總統等人給與她展開行動的自由。金絲雀計劃就這樣展開了。

攻堅的過程除了損失掉一架直升機外，當時還算順利，屋內第三人在近似毫無抵抗的情況下就被擊斃了。海豹部隊歡歡喜喜的搜刮檔案與資料，也把屍體給帶回。任務達成，除了瑪亞之外，沒什麼人深切關心殺掉的是否是賓拉登。

墜毀的直升機雖然炸掉，但是難免留下證據，如果殺掉的不是賓拉登，傷及無辜將難以被接受。瑪亞看過屍體後，點點了頭。屍體是不是賓拉登，留給自己的都只有無窮的落寞與孤寂。

任務完成後，瑪亞獨自坐在空蕩蕩的運輸機上，她是VIP─孤獨的VIP，眼淚代表著完成任務的感動、對孤獨的難過、對夥伴的不解、對犧牲者的哀悼，可能還帶有對賓拉登消除的恨意。在追尋仇恨的路上，自己也變成了人人厭惡的恐怖分子。

在這漫長的戰爭中，沒有贏家。

2013-01-11 不一樣的食記─夢時代的烤事大王

因為在臉書上看到Cold Stone在單月10日有買一送一的活動，所以就想說去停車方便的夢時代買冰淇淋，也可以順便吃晚餐。

由於最近買書和衣物所費不貲，所以不敢到七樓的藝奇ikki 新日本料理消費，所以照例還是往地下街走，但每次到夢時代地下街都不知道要吃什麼，最後都選擇吃21風味館，每次都是用小七集點吃烤半雞送半雞，總是需要點變化。就在中央圓形環狀櫃檯發現一家不怎麼引人注意的店─烤事大王。

只看到一名員工，看來她就是烤事大王了，不知道對考試在不在行？

 放了一堆中式裝飾品，像是春聯和鞭炮，但是賣的是德國豬腳、披薩和烤雞等西式餐點。

德國豬腳套餐。

根據我專業的眼光，掃過價位和照片，如果他們烤雞比21世紀好吃一定會很多人吃，所以先排除掉烤雞。再來，他們的披薩看起來很像麵包店賣的，因此我對披薩外觀也不是很有信心就跳過。最後，兩個人都選了179元的德國豬腳套餐，就算是地雷，畢竟179元就可以吃到德國豬腳感覺還不錯。當然，惹我心煩的玉米還有酸菜就叫烤事大王換掉。她竟然沒有多問，要是她問了，我會讓她知道也有人對玉米和酸菜都過敏，開開她的眼界。

豬腳不是脆皮的，但還算不錯。

德國豬腳搭配沾醬。

豬腳算是裡面最好吃的，大蒜麵包也不錯，薯條和洋蔥圈不脆，但吃起來也不算太糟。

等到想起來要寫食記才上網查了一下，有兩篇給我參考：

[高雄]-夢時代-烤事大王&Capatina冰淇淋- 貍貓的網路日誌- 無名小站

[食記] 夢時代大地雷"烤事大王" - 鼠媽．豬爸．鼠兒子- 無名小站

沒有碰烤雞和披薩有點可惜，畢竟看了這兩篇，我就不會去當勇者了，請大家到這家店的話，記得吃豬腳。

店名：夢時代店

地址：高雄市前鎮區中華五路789號B1F

          (統一夢時代購物中心B1F 美食天地A區)

電話：07- 9703135

2013-01-10 厚臉皮的證明

正義醫師協同林醫師北上參加急診醫學會，街道上滿滿的機車騎士蓄勢待發，等著綠燈亮起。兩人也趁等待通行而閒聊著。

「台北就是好，每個人都很注重安全，都帶半罩或是全罩式的安全帽。」

「可能是因為冷吧，畢竟圍巾也只能顧到脖子，配上瓜皮帽，臉還是會吹到風。」

「我怎麼從來沒感覺過臉會冷？」

「可能您什麼大風大浪都見過了，會不會是這樣就比較不怕冷？」

「不的，」正義醫師笑著回答：「是我臉皮比較厚。急診醫師有時就得要臉皮厚，遇到不懂的就是要問，不然就是要會診、請別人來幫忙。」

「有時候您還會打電話去催病床呢。真的有用嗎？」

「我會說病人是我的朋友。雖然常常都是催不到，但是為了朋友，這一點小小的嘗試也是應該的。畢竟我們已經盡力了。」

「是呀，上個月還有病人在急診等十天都沒有床的。對他們來說，這究竟是好還是不好呢？」

「我覺得以我們醫院的財力來說，要讓病人不用等待，應該可以說是一件輕而易舉的事。醫院創辦人向來就講求合理化，該花的錢不管多貴，都一定要花；該省的錢，不管再少，也要省下來。就是因為講道理、講道德，企業才會越做越大。」

「可是，時代不同了，上面不會允許這種不惜成本的犧牲。」

「醫療一直在崩壞。我們員工也只能靠厚臉皮繼續堅持下去。」正義醫師感嘆著。

「上帝已死。」林醫師說：「什麼時候才能等到另一個上帝？」

騎士已經繼續前進，但醫療環境仍持續亮紅燈。

正義醫師參加醫學會

2013-01-09 [新聞]馬英九總統：健保不會倒

以下為馬英九總統在國民黨中常會發言的逐字稿：

二代健保的變化

一月一日開始我們二代健保正式上路，增加了六項補充保費的收取，但是把費率從5.17%降到了4.91%，剛才邱文達署長已經說的非常清楚，這個主要的目的，是使得保費的負擔更為公平，以前完全是針對薪資所得，現在可以涵蓋六種非薪資所得，這樣使得收入相對比較多的會多負擔一點。

健保很好，二代健保改革可以爭取時間

因為各位都知道，健保它是一項社會保險，要靠自助也要靠互助。如果大家不來分擔的話這個保險就辦不下去，但是各位都知道我們的健保，剛剛各位看到世界各國媒體都來報導，尤其是三月間那個CNN的報導，它是由時代雜誌跟著名的專欄作家Farred Zakaria，他做了這個分析非常好，把英國的、瑞士的跟中華民國的健保，三個並列全世界最好的健康保險制度。所以說這麼好的一個制度，我們深受其惠，我們都應該支持這樣子的改革。確實有一些人，13%的人會增加保費，但是87%的人都不動或者是減少，所以基本上我們覺得這是一個可以支持的制度，而且它可以爭取差不多將近五年的時間。

健保費率的調整需要慢慢來

各位都注意到，我們的健保是民國84年上路的，到了民國91年就又提高了費率，到99年又改了一次，所以在我們二代健保實施之前，5.17%的那個階段，也是因為我們收入不夠。那為什麼會收入不夠呢？就是因為第一個我們的高齡化速度很快，每一位65歲以上的老人，對於健保的耗費要等於三、四個年輕人，那其次就是醫療的器材也是越來越貴。這些因素都使得我們必須要隔一段時間就要做一些調整，不可能一步到位，但也不可能都不動。

五年的時間給我們想辦法

所以我們這一次調整之後，還有五年的時間，這一次改革幅度非常大，剛剛都列舉出來了，有十多個項目，那麼這個時間爭取到之後，我們在這段時間當中再來研究，怎麼樣找到一個更好的辦法能夠把五年後我們可能碰到的財務危機能夠解除。

不論經濟多麼慘，有健保大家就可以繼續活到老

也因為有健保，我們幾次的金融海嘯經濟衰退，對我們來講永遠有一個可靠的社會安全網，讓在社會底層的弱勢，不至於因為貧窮、不至於因為疾病，而失去他應該有的一個地位跟保障，所以我們不能讓健保倒，健保也不會倒，只要我們人人互助跟自助，各位可以一生用到老(笑)。

民國102年1月9日─國民黨中常會

資料來源：

馬總統臉書：http://www.facebook.com/MaYingjeou

原影片：http://www.youtube.com/watch?v=bMX7PximVmk

我的結論：

1.       健保每次調整費率都必須慢慢讓大家接受。

2.       二代健保是健保財務危機的五年緩兵大計。

3.       沒有錢又生一堆病，健保還是可以讓大家都活很久。

2013-01-09 科學論文的不精確性〈二〉：實證醫學的濫觴

◎ 皮卡丘特訓營在此聲明：

(1)  實證醫學相當優良，標題圖片打一個大叉，是為了凸顯本文雞蛋裡挑骨頭，專寫實證醫學的「缺點」，充滿作者個人的偏見， 若有引用或描述錯誤，請留言告知，將予修正。

(2)  本文與任何研究機構或是廠商皆無關係，絕無任何「抱怨」或「仇恨」的成分在，純粹為個人心得分享。

(3)  若文章直接或間接影響了讀者對實證醫學的信心，照原則，皮卡丘特訓營與皮卡丘概不負責。

首先，我們從林口長庚實證醫學中心找到實證醫學的定義：

實證醫學 (EBM, Evidence-based medicine) 是以流行病學和統計學的方法，從龐大的醫學資料庫中嚴格評讀、綜合分析找出值得信賴的部分，並將所能獲得的最佳文獻證據，應用於臨床工作中，使病人獲得最佳的照顧。

因為電腦網路的進步，使得我們可以在短時間內，從各個資料庫搜尋到其他學者的最新醫學文獻資料。在處置病人所面臨的問題時，可以避開個人的經驗造成的某種程度的偏差，也可以得到比傳統幾年才出版一次的教科書更新的資訊。就像是Google之類的搜尋引擎一樣，可以把疾病或是治療方式當成關鍵字來搜尋，常用的有PubMed和Cochrane library等資料庫。遇到問題透過實證醫學的方法若是能找到答案當然是最好，若是無法找到答案也可以自己做研究，為醫學的進步做出貢獻，也可以避免太多人從事重複的研究。

PubMed

Cochrane library

像是要找出闌尾炎穿孔的預測因子可以把「闌尾炎(appendicitis)」、「穿孔(perforation)」、「預測因子(predictor)」當成關鍵字去搜尋，就可以得到很多醫學文獻把CRP和Bilirubin拿來研究，看是不是可以當作穿孔闌尾炎的預測因子，藉此早期預測闌尾炎穿孔的可能性，畢竟闌尾炎穿孔與否產生的併發症是差距很大的。

我們可以發現好多篇把Bilirubin當作預測因子的文獻，裡面幾乎都是一面倒認定Bilirubin是成功的。但這些文獻都是回溯性研究(retrospective study)，也就是針對這個問題，但是沒有經過事前規劃，而從過去多年的病例累積的結果來得出結論。很多學者就這樣整理一下病例，然後透過統計方法就這樣生出一篇論文了。要是發現Bilirubin可以拿來預測闌尾炎穿孔，就可以發表出來。但是，若是發現Bilirubin預測闌尾炎穿孔比其他公認的預測因子還差，甚至是沒有用的話，心血就白費了，發表出去被登出來的可能性非常低。所以，我們查到的結果都是「Bilirubin可以拿來預測闌尾炎穿孔」。

就像是直銷推薦你減肥產品，他會給你看很多成功案例，但是他卻不會把失敗案例或是發生副作用的案例跟你講，他跟你講實話，你可能就不買帳了。若是醫學期刊登的論文都是負面的結果，那就遜斃了。

為了讓醫學期刊酷一點，所以這種「人為選取刊登論文的錯誤」就變得被大家偷偷默許了。曾經有位叫達洛本的研究者發表一篇「大學生擁有預知能力」的文獻，經過評審之後被登在學術期刊上。於是有很多人重複做了類似的研究，發現大學生「沒有」預知能力，並送到同一份期刊，卻被評審委員認為這是重覆研究、負面結果而被打回票。

回到Bilirubin是否可以拿來預測闌尾炎穿孔上，我們可以發現有唯一的一篇前瞻性研究(prospective study)，也就是研究對象與方式選定之後，在限定時間內，所有符合條件的新病人都列入研究。這篇前瞻性研究的結果是不建議拿Bilirubin來預測闌尾炎穿孔，因為比CRP和SIRS score還來的敏感度低。這就讓我們對這一堆回溯性研究的正確性存疑。

如果之後又有其他學者發表出「Bilirubin為良好預測因子」的前瞻性研究，那最後究竟事實為何就變得混沌不清了。假設這些研究都是錯誤的特例，那之後就會有學者把這些錯誤的文獻整理成為系統性回顧(systematic review)，藉此提高證據等級，變成醫學界公認的常識。今天若是在不肖廠商推波助瀾的情況下，是不是有大家公認有效的藥物、疫苗或是治療方法，實際上一點用都沒有，只是給心安的呢？

整理為系統性回顧(systematic review)可以提高證據等級

在醫學知識大爆炸的混亂時代，我們要選擇相信誰呢？

參考資料：

1.      三分鐘熱度部落格

2.      林口長庚實證醫學中心

3.      TED Ben Goldacre醫生所不知道關於他們開的藥的真相

4.      Is hyperbilirubinaemia in appendicitis a better predictor of perforation than C-reactive protein? – a prospective study

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2013-01-08 反壟斷是被耍嗎？

作家王大師在其部落格《王大師論壇》發表《反壟斷？你有被耍的感覺嗎？》，表達對其偶像杭士基（Noam Chomsky）(麻省理工學院語言學的榮譽退休教授)手舉「拒絕中國黑手」標語的看法。主要是對於「反壟斷」不完全等於「反旺中」做出澄清，認為若是高舉「反壟斷」的大旗，不該僅僅只是「反旺中」，也要反林榮三的自由時報、蔡明忠的凱擘集團等其它集團也必須要反對。

針對此論點，網友Elek Li也發表一篇《[反壟斷？你有被耍的感覺]一文的分析謬誤與盲點》來回應王大師：

他認為此文邏輯最是迎合以下兩種人：

(1)   認為政黨不應介入社會運動；

(2)   對民進黨等所謂泛綠政黨有族群政治上的不信任甚至仇恨。

在台灣的狀況，(1)和(2)會彼此強化，這彼此強化的兩點足以轉移這類文章本身的謬誤。

兩篇文章都是充滿字的文章，看了頭昏腦脹的。的確這兩種人對這篇文章的滿意度會比較高，但是若依此認定此為文章的錯誤就有點牽強了。我個人有以下疑問：

第一個問題：政黨究竟應不應該介入社會運動？這不是單純的是非題這麼簡單，有些人可能容許政黨在某種程度上介入社會運動，但是仍認定應該有一定的限制條件。認為政黨不應「過度」介入社會運動是個相對比較中立的看法，在文章中省略「過度」的同時，是不是自己的文章也變成迎合另一群人的喜好了？

第二個問題：認為此文是迎合「對民進黨等所謂泛綠政黨有族群政治上的不信任甚至仇恨」的一類人的話，是不是也迎合「對香港或日本有族群政治上的不信任甚至仇恨」的一類人。因此，這篇糾正文會不會也給人一種對民進黨等所謂泛綠政黨有族群政治上的偏好感呢？

避開這兩個問題觀念就變得過於龐雜，也給人對價值中立抱持著問號。而網友Elek Li要表達的重要論述：「析資本結構與分析媒體操作內容的策略是同等重要的。但是，媒體的資本結構跟媒體操作內容的策略，不是像一對一函數那樣，資本具有A屬性，該媒體就會以a方式操作內容。」就相形失色了。

2013-01-07 三蛇法則

Netscape前執行長Jim Barksdale曾提出的三蛇法則(Three snake rule)：

"The first rule is if you see a snake, don't call committees, don't call your buddies, don't form a team, don't get a meeting together, just kill the snake. 

第一原則：如果你看到蛇，不要找殺蛇委員會、不要叫你的同伴、不要組織殺蛇團體、不要開一個殺蛇的會議，殺死牠就對了。

The second rule is don't go back and play with dead snakes. Too many people waste too much time on decisions that have already been made. 

第二原則：別回去玩弄蛇的屍體。很多人浪費太多時間在已經做出的決定。

And the third rule of snakes is: all opportunities start out looking like snakes."

第三原則：所有機會一開始看起來都像蛇。

醫師面對病人是否要插管也可以套用這三原則：

遇到該插管的病人，插管就對了。

管都插了，就不要浪費太多時間去想當初該不該插管。

病人可能本來不需要插管的，但當初看起來就是必須插管。

但是遺憾地，不瞭解的家屬會問說：「為什麼要給我媽插管？」

回頭看看去年沸沸揚揚的法官割膽案：

台北地院庭長李英豪看起來是該切除膽囊的。

李英豪本來可能是不用挨這一刀的。

但是開刀後李英豪法官質疑說：「為什麼把我的膽給割掉了？」

所以，一堆人必須花費許多時間去討論這刀是不是該開。

三蛇法則告訴我們需要做迫切決定的時候，要注意三個要點：

注意時效性。

不要因為過度檢討而後悔。

要認清「決定不可能每次都是正確的」。

2013-01-06 科學論文的不精確性〈一〉：科學是讓人追尋真相的過程

科學方法是一種有系統地尋求知識的程序，涉及了問題的認知與表述、通過觀察和實驗收集數據、假說的構成與測試三個步驟。

在定義和前提不是很明確的時候，科學方法的邏輯性將遭到嚴重的考驗，形成的假說往往有所疏漏，只是科學家們沒發現罷了。當科學家不是為了追尋真相而僅為自己的學術地位或是商業利益而硬寫出論文，這時候我們更不應該照單全收，有的時候這些結論是有害的。錯誤、造假的論文只能滿足自己的虛榮心，但是害人的程度卻與不良政客的錯誤政策相當。切記，科學是讓人追尋真相的過程，不一定就能代表真相的全貌。

新發現：啤酒罐的繁殖方法。

人為的特例破壞科學推論─假設垃圾是不落地的，我們可以從這張圖了解到啤酒瓶是靠著散播種子(啤酒蓋)而繁殖的。

路上撿到巧克力，真幸運。

忽略前提就有所疏漏─忽略油漆味和大小，僅看到這形狀若是以為是巧克力和巧克力條可能會付出悲慘的代價，也會增加急診同仁的負擔。

山豬肉不是給人吃的。

不可人云亦云─「春不老」是紫金牛科的「植物」，雖然有「山豬肉」這別名，但是通常不會給我們拿來烤也不會用來吃。

當從論文中找尋答案的同時，也需要好好思考這些論文是怎麼產生出來的。

有沒有人為因素去干擾？

結論是建立在什麼前提下？

眾多論文都指出相同的結論是不是就一定正確？